Załącznik III

1. Producent/importer złomu:

Imię i nazwisko/nazwa:

Adres:

Osoba do kontaktu:

Tel.:

Faks:

E-mail:

2. a)

Nazwa lub kod kategorii złomu zgodnie ze specyfikacjami branżowymi lub normą:

b) jeżeli dotyczy – najważniejsze przepisy techniczne specyfikacji klienta, takie jak skład, wielkość, rodzaj i właściwości:

3. Przesyłka złomu jest zgodna ze specyfikacją lub normą, o których mowa w pkt 2:

4. Masa przesyłki w tonach:

5. Wydano świadectwo przeprowadzenia badania promieniotwórczości złomu zgodnie z krajowymi lub międzynarodowymi przepisami dotyczącymi monitorowania oraz procedur reagowania w odniesieniu do promieniotwórczego złomu:

6. Producent złomu stosuje system zarządzania jakością zgodny z art. 6 rozporządzenia (UE) nr 333/2011 (1), który został sprawdzony przez akredytowanego weryfikatora lub – w przypadku gdy złom, który przestał być odpadem, został przywieziony na obszar celny Unii – przez niezależnego weryfikatora:

7. Przesyłka złomu spełnia kryteria, o których mowa w art. 3 lit. a)–c) oraz art. 4 lit. a)–c) rozporządzenia (UE) nr 333/2011 (1):

8. Oświadczenie producenta/importera złomu: Oświadczam, że zgodnie z moją najlepszą wiedzą powyższe informacje są kompletne i poprawne.

Imię i nazwisko/nazwa:

Data:

Podpis:

(1) Rozporządzenie Rady (UE) nr 333/2011 z dnia 31 marca 2011 r. ustanawiające kryteria określające, kiedy pewne rodzaje złomu przestają być odpadami na mocy dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2008/98/WE (Dz.U. L 94 z 8.4.2011, s. 2).