Załącznik IV

Importer:

Państwo członkowskie UE:

Numer VAT:

Osoba wyznaczona do kontaktów:

Telefon:

E-mail:

Ja, niżej podpisany(-a), potwierdzam niniejszym, że mimo dołożenia należytych starań nie byłem(-am) w stanie odzyskać od władz Federacji Rosyjskiej wymienionych poniżej niewykorzystanych zezwoleń na dostęp do kontyngentu.

Zezwolenie na dostęp do kontyngentu 1:

Zezwolenie na dostęp do kontyngentu nr:

Data wydania zezwolenia na dostęp do kontyngentu:

Importer (nazwa, państwo, numer VAT):

Eksporter (nazwa, numer VAT):

Zezwolenie na dostęp do kontyngentu 2 itd.:

Ja, niżej podpisany(-a), niniejszym uroczyście oświadczam, że według mojej najlepszej wiedzy treść powyższego oświadczenia oraz wszystkie jego części są zgodne z prawdą.

Miejscowość/data

Podpis