Załącznik I

Pozew o wydanie europejskiego nakazu zapłaty

Formularz A

Art. 7 ust. 1 rozporządzenia (WE) nr 1896/2006 Parlamentu Europejskiego i Rady ustanawiającego postępowanie w sprawie europejskiego nakazu zapłaty

Proszę zapoznać się ze wskazówkami na ostatniej stronie – pomogą one w wypełnieniu niniejszego formularza!

Proszę zwrócić szczególną uwagę na fakt, że niniejszy formularz musi zostać wypełniony w języku lub jednym z języków akceptowanych przez sąd rozpoznający sprawę. Formularz dostępny jest we wszystkich językach urzędowych Unii Europejskiej, co może pomóc w jego wypełnieniu w wymaganym języku.

1. Sąd

Sygnatura sprawy

(wypełnia sąd)

Sąd

Wpływ do sądu (dzień/miesiąc/rok)

Adres

Podpis lub pieczęć

Kod pocztowy

Miejscowość

Państwo

2. Strony i ich przedstawiciele

Kody:

01 Powód

02 Pozwany

03 Pełnomocnik powoda *

04 Pełnomocnik pozwanego *

05 Przedstawiciel ustawowy powoda **

06 Przedstawiciel ustawowy pozwanego **

Kod

Nazwa przedsiębiorstwa lub organizacji

Kod identyfikacyjny (jeśli dotyczy)

Nazwisko

Imię

Adres

Kod pocztowy

Miejscowość

Państwo

Telefon ***

Faks ***

Adres poczty elektronicznej ***

Zawód ***

Inne ***

Kod

Nazwa przedsiębiorstwa lub organizacji

Kod identyfikacyjny (jeśli dotyczy)

Nazwisko

Imię

Adres

Kod pocztowy

Miejscowość

Państwo

Telefon ***

Faks ***

Adres poczty elektronicznej ***

Zawód ***

Inne ***

Kod

Nazwa przedsiębiorstwa lub organizacji

Kod identyfikacyjny (jeśli dotyczy)

Nazwisko

Imię

Adres

Kod pocztowy

Miejscowość

Państwo

Telefon ***

Faks ***

Adres poczty elektronicznej ***

Zawód ***

Inne ***

Kod

Nazwa przedsiębiorstwa lub organizacji

Kod identyfikacyjny (jeśli dotyczy)

Nazwisko

Imię

Adres

Kod pocztowy

Miejscowość

Państwo

Telefon ***

Faks ***

Adres poczty elektronicznej ***

Zawód ***

Inne ***

* np. prawnik

** np. rodzic, opiekun, członek zarządu

*** nieobowiązkowe

Tekst z obrazka

3. Okoliczności uzasadniające właściwość sądu

Kody:

01 Miejsce zamieszkania/siedziba pozwanego lub współpozwanego

02 Miejsce wykonania rozpatrywanego zobowiązania

03 Miejsce wyrządzenia szkody

04 Jeżeli spór wynika z działalności filii, oddziału lub innej jednostki – siedziba filii, oddziału lub innej jednostki

05 Siedziba trustu

06 Jeżeli przyczyną sporu jest wynagrodzenie z tytułu uratowania ładunku lub frachtu – siedziba sądu, którego postanowieniem ładunek lub fracht został lub mógł zostać zatrzymany

07 Miejsce zamieszkania lub siedziba posiadacza polisy, ubezpieczonego lub beneficjenta ubezpieczenia

08 Miejsce zamieszkania lub siedziba konsumenta

09 Miejsce wykonywania pracy przez pracownika

10 Miejsce położenia zakładu, w którym zatrudniony jest dany pracownik

11 Położenie nieruchomości

12 Siedziba sądu zgodnie wybranego przez strony

13 Miejsce zamieszkania wierzyciela alimentacyjnego

14 Inne (proszę określić)

Kod

Proszę określić – wyłącznie dla kodu 14

4. Transgraniczny charakter sprawy

Kody:

01 Belgia

02 Bułgaria

03 Republika Czeska

04 Niemcy

05 Estonia

06 Grecja

07 Hiszpania

08 Francja

09 Irlandia

10 Włochy

11 Cypr

12 Łotwa

13 Litwa

14 Luksemburg

15 Węgry

16 Malta

17 Niderlandy

18 Austria

19 Polska

20 Portugalia

21 Rumunia

22 Słowenia

23 Słowacja

24 Finlandia

25 Szwecja

26 Wielka Brytania

27 Inne (proszę określić)

Siedziba albo miejsce zamieszkania lub zwykłego pobytu powoda

Siedziba albo miejsce zamieszkania lub zwykłego pobytu pozwanego

Państwo, w którym znajduje się siedziba sądu

5. Informacje dotyczące rachunku bankowego (nieobowiązkowe)

5.1 Uiszczenie opłat sądowych przez powoda

Kody:

01 Przelew

02 Płatność kartą kredytową

03 Pobranie przez sąd z rachunku bankowego powoda

04 Pomoc prawna

05 Inne (proszę określić)

W przypadku kodu 02 i 03 proszę wypełnić załącznik I.

Kod

Proszę określić – w przypadku kodu 05

5.2 Płatność zasądzonej kwoty przez pozwanego

Właściciel rachunku

Nazwa banku (BIC) lub inny odpowiedni kod bankowy

Numer rachunku

Międzynarodowy numer rachunku bankowego (IBAN)

Tekst z obrazka

EUR

euro

BGN

lew bułgarski

CZK

korona czeska

GBP

funt szterling

HUF

forint węgierski

LTL

lit litewski

LVL

łat łotewski

PLN

złoty polski

RON

lej rumuński

SEK

korona szwedzka

6. Roszczenie główne

Waluta

Inna (zgodnie z międzynarodowym kodem bankowym)

Kwota całkowita roszczenia głównego, bez odsetek i kosztów

Roszczenie odnosi się do (kod 1)

01 Umowy sprzedaży

02 Umowy najmu/dzierżawy ruchomości

03 Umowy najmu/dzierżawy nieruchomości

04 Umowy najmu lokalu użytkowego

05 Umowy o świadczenie usług – dostawy energii elektrycznej, gazu, wody, usług telekomunikacyjnych

06 Umowy o świadczenie usług – usługi medyczne

07 Umowy o świadczenie usług – transport

08 Umowy o świadczenie usług – doradztwo prawne, podatkowe i techniczne

09 Umowy o świadczenie usług – hotelarstwo, gastronomia

10 Umowy o świadczenie usług – naprawy

11 Umowy o świadczenie usług – usługi pośrednictwa

12 Umowy o świadczenie usług - inne (proszę określić)

13 Umowy o wykonanie robót budowlanych

14 Umowy ubezpieczenia

15 Umowy pożyczki/kredytu

16 Gwarancji lub innego zabezpieczenia (zabezpieczeń)

17 Roszczeń wynikających ze zobowiązań pozaumownych, jeżeli są przedmiotem umowy między stronami lub uznania długu (np. odszkodowanie, bezpodstawne wzbogacenie)

18 Roszczeń związanych ze współwłasnością

19 Odszkodowania wynikającego z umowy

20 Umowy o prenumeracie (gazety, czasopisma)

21 Opłaty członkowskiej

22 Umowy o pracę

23 Ugody pozasądowej

24 Zobowiązania alimentacyjnego

25 Inne (proszę określić)

Powołane okoliczności (kod 2)

30 Brak płatności

31 Płatność niepełna

32 Płatność po terminie

33 Niedostarczenie towarów lub usług

34 Dostarczenie towarów wadliwych lub usług złej jakości

35 Niezgodność towarów lub usług z zamówieniem

36 Inne (proszę określić)

Inne informacje (kod 3)

40 Miejsce nabycia

41 Miejsce dostawy

42 Data nabycia

43 Data dostawy

44 Rodzaj danych towarów lub usług

45 Adres nieruchomości

46 W przypadku pożyczki/kredytu, cel: kredyt konsumencki

47 W przypadku pożyczki/kredytu, cel: kredyt hipoteczny

48 Inne (proszę określić)

NI 1

Kod 1

Kod 2

Kod 3

Wyjaśnienie

Data* (lub okres)

Kwota

NI 2

Kod 1

Kod 2

Kod 3

Wyjaśnienie

Data* (lub okres)

Kwota

NI 3

Kod 1

Kod 2

Kod 3

Wyjaśnienie

Data* (lub okres)

Kwota

NI 4

Kod 1

Kod 2

Kod 3

Wyjaśnienie

Data* (lub okres)

Kwota

* Format daty: dzień/miesiąc/rok

Roszczenie zostało przeniesione na powoda przez (jeśli dotyczy)

Nazwa przedsiębiorstwa lub organizacji

Kod identyfikacyjny (jeśli dotyczy)

Nazwisko

Imię

Adres

Kod pocztowy

Miejscowość

Państwo

Uściślenia dodatkowe w przypadku roszczeń związanych z umowami konsumenckimi (jeśli dotyczy)

Roszczenie dotyczy kwestii związanych z umowami konsumenckimi

Jeśli tak, pozwany jest konsumentem

Jeśli tak, miejsce zamieszkania pozwanego w rozumieniu art. 59 rozporządzenia Rady (WE) nr 44/2001 znajduje się w państwie członkowskim, którego sąd rozpoznaje sprawę

tak

nie

tak

nie

tak

nie

Tekst z obrazka

7. Odsetki

Kody (użyć połączenia cyfry i litery):

01 Ustawowe

02 Umowne

03 Kapitalizacja odsetek

04 Stopa oprocentowania pożyczki/kredytu **

05 Kwota wyliczona przez powoda

06 Inne ***

A w skali rocznej

B w skali półrocznej

C w skali kwartalnej

D w skali miesięcznej

E w innej skali ***

NI *

Kod

Stawka odsetek (%)

% powyżej stopy bazowej (EBC)

Od (kwoty)

Od dnia

Do dnia

NI *

Kod

Stawka odsetek (%)

% powyżej stopy bazowej (EBC)

Od (kwoty)

Od dnia

Do dnia

NI *

Kod

Stawka odsetek (%)

% powyżej stopy bazowej (EBC)

Od (kwoty)

Od dnia

Do dnia

NI *

Kod

Stawka odsetek (%)

% powyżej stopy bazowej (EBC)

Od (kwoty)

Od dnia

Do dnia

NI *

Proszę określić w przypadku kodu 6 lub E

* Wypełnić NI (numer identyfikacyjny) odpowiedniego roszczenia

** zaciągniętego przez powoda w wysokości równej co najmniej kwocie roszczenia zasadniczego

*** Proszę określić

8. Kary umowne (jeśli dotyczy)

Kwota

Proszę określić

9. Koszty (jeśli dotyczy)

Kody:

01 Opłaty sądowe

02 Inne koszty (proszę wyszczególnić)

Kod

Proszę wyszczególnić tylko w przypadku kodu 02

Waluta

Kwota

Kod

Proszę wyszczególnić tylko w przypadku kodu 02

Waluta

Kwota

Kod

Proszę wyszczególnić tylko w przypadku kodu 02

Waluta

Kwota

Kod

Proszę wyszczególnić tylko w przypadku kodu 02

Waluta

Kwota

10. Dowody na poparcie roszczenia

Kody:

01 Dokument

02 Zeznanie/wyjaśnienie ustne

03 Ekspertyza

04 Oględziny przedmiotu lub miejsca

05 Inne (proszę określić)

NI *

Kod

Opis dowodu

Data (dzień/miesiąc/rok)

NI *

Kod

Opis dowodu

Data (dzień/miesiąc/rok)

NI *

Kod

Opis dowodu

Data (dzień/miesiąc/rok)

NI *

Kod

Opis dowodu

Data (dzień/miesiąc/rok)

* Wypełnić NI (numer identyfikacyjny) odpowiedniego roszczenia

Tekst z obrazka

11. Dodatkowe oświadczenia i dalsze informacje (w razie potrzeby)

Niniejszym zwracam się do sądu o nakazanie pozwanemu (pozwanym) zapłaty na rzecz powoda (powodów) kwoty powyższego roszczenia głównego wraz z odsetkami, karami umownymi oraz kosztami.

Oświadczam, że zgodnie z moją najlepszą wiedzą i przekonaniem podane informacje są prawdziwe.

Przyjmuję do wiadomości, że umyślne podanie nieprawdziwych informacji może skutkować zastosowaniem odpowiednich sankcji zgodnie z przepisami państwa członkowskiego, w którym wydano nakaz zapłaty.

Sporządzono w

Data (dzień/miesiąc/rok)

Podpis lub pieczęć

Tekst z obrazka

Załącznik I do pozwu o wydanie europejskiego nakazu zapłaty

Informacje dotyczące rachunku bankowego w celu uiszczenia opłat sądowych przez powoda

Kody:

02 Płatność kartą kredytową

03 Pobranie przez sąd z rachunku bankowego powoda

Kod

Właściciel rachunku

Nazwa banku (BIC) lub inny odpowiedni kod bankowy / rodzaj karty kredytowej

Numer rachunku / numer karty kredytowej

Międzynarodowy numer rachunku bankowego (IBAN) / data ważności i kod bezpieczeństwa karty kredytowej

Tekst z obrazka

Załącznik II do pozwu o wydanie europejskiego nakazu zapłaty

Sprzeciw wobec przekazania sprawy do postępowania zwykłego

Sygnatura sprawy (należy wpisać, jeśli załącznik jest wysyłany do sądu oddzielnie)

Nazwa przedsiębiorstwa lub organizacji

Nazwisko

Imię

Sporządzono w

Data (dzień/miesiąc/rok)

Podpis lub pieczęć

Tekst z obrazka

WSKAZÓWKI DOTYCZĄCE WYPEŁNIANIA FORMULARZA POZWU

Pouczenie

Niniejszy formularz należy wypełnić w języku lub w jednym z języków akceptowanych przez sąd rozpoznający sprawę. Uwaga: niniejszy formularz jest dostępny we wszystkich językach urzędowych Unii Europejskiej, co może pomóc w jego wypełnieniu w wymaganym języku.

Jeżeli pozwany złoży sprzeciw wobec roszczenia, postępowanie będzie kontynuowane przed właściwymi sądami zgodnie z zasadami zwykłego postępowania cywilnego. Jeżeli w takiej sytuacji powód pragnie zakończyć postępowanie, powinien on wypełnić również załącznik II do niniejszego formularza. Załącznik ten powinien dotrzeć do sądu, zanim zostanie wydany europejski nakaz zapłaty.

Jeżeli pozew dotyczy roszczenia przeciwko konsumentowi w związku z umową konsumencką, należy go złożyć we właściwym sądzie państwa członkowskiego, w którym znajduje się miejsce zamieszkania/siedziba konsumenta. W innych przypadkach pozew należy złożyć w sądzie, którego właściwość została ustalona zgodnie z przepisami rozporządzenia Rady (WE) nr 44/2001 w sprawie jurysdykcji i uznawania orzeczeń sądowych oraz ich wykonywania w sprawach cywilnych i handlowych. Informacje na temat zasad określania właściwości sądu można znaleźć w europejskim atlasie sądowniczym (http://ec.europa.eu/justice_home/judicialatlascivil/html/index_pl.htm).

Proszę pamiętać o podpisaniu pozwu i umieszczeniu daty na ostatniej stronie.

Instrukcja

Każda część formularza rozpoczyna się listą kodów, którymi należy posługiwać się przy wypełnianiu odpowiednich rubryk.

1. Sąd

Dokonując wyboru sądu, należy wziąć pod uwagę podstawy właściwości sądu.

2. Strony i ich przedstawiciele

W tej części należy określić strony i ich ewentualnych przedstawicieli (np. prawnika, opiekuna) według kodów wskazanych w formularzu. Rubryka [Kod identyfikacyjny] powinna, w odpowiednich przypadkach, zawierać specjalny numer posiadany przez prawników w niektórych państwach członkowskich w celu komunikowania się z sądem drogą elektroniczną (patrz art. 7 ust. 6 akapit drugi rozporządzenia (WE) nr 1896/2006), numer w rejestrze przedsiębiorców lub organizacji albo numer identyfikacyjny właściwy dla osób fizycznych. W rubryce [Inne] można zamieścić inne informacje, które mogą pomóc w ustaleniu tożsamości osoby (np. data urodzenia, stanowisko wskazanej osoby w danym przedsiębiorstwie lub w danej organizacji). Jeżeli liczba stron lub przedstawicieli przekracza cztery, proszę skorzystać z pola [11].

3. Podstawy właściwości sądu

Zob. pouczenie powyżej.

4. Transgraniczny charakter sprawy

Aby można było skorzystać z postępowania w sprawie europejskiego nakazu zapłaty, przynajmniej dwie zaznaczone rubryki w tym polu powinny odnosić się do różnych państw.

5. Informacje dotyczące rachunku bankowego (nieobowiązkowe)

Pole [5.1] można wykorzystać do poinformowania sądu, jak powód zamierza uregulować opłaty sądowe. Uwaga: niektóre sposoby płatności mogą nie być akceptowane przez sąd, do którego skierowany jest pozew. Należy sprawdzić, który sposób płatności zostanie przez sąd zaakceptowany. Informacje takie można uzyskać od danego sądu lub ze strony Europejskiej Sieci Sądowniczej w Sprawach Cywilnych i Handlowych (http://ec.europa.eu/civiljustice). W przypadku płatności kartą kredytową lub zgody na pobranie opłat przez sąd z rachunku powoda należy podać wymagane dane dotyczące karty kredytowej lub rachunku bankowego, wypełniając załącznik I do niniejszego formularza.

W polu [5.2] powód może wskazać, w jaki sposób pozwany powinien dokonać zapłaty. Jeśli wybraną opcją jest przelew, proszę podać informacje dotyczące rachunku bankowego.

6. Roszczenie główne

W tym polu należy zamieścić opis roszczenia zasadniczego oraz okoliczności stanowiących podstawę roszczenia według kodów określonych w formularzu. Każdemu roszczeniu należy nadać numer identyfikacyjny („NI”), numerując je od 1 do 4. Każde roszczenie należy określić, umieszczając w rubrykach obok numeru NI odpowiednie numery kodów 01, 02 i 03. W razie braku miejsca proszę wykorzystać pole [11]. Rubryka [Data (lub okres)] odnosi się np. do daty zawarcia umowy lub zajścia szkody lub do okresu najmu.

7. Odsetki

Jeżeli żądane są odsetki, należy zaznaczyć to w odniesieniu do każdego roszczenia według kodów wyszczególnionych w formularzu. Kod musi składać się z odpowiednich cyfr (pierwszy wiersz kodów) oraz litery (drugi wiersz kodów). Np. jeżeli stawka odsetek została ustalona w umowie i została określona w skali rocznej, właściwym kodem jest 02A. Jeśli o kwocie odsetek ma zdecydować sąd, ostatnią rubrykę [Do dnia] należy pozostawić niewypełnioną oraz użyć kodu 06E. Kod 01 oznacza stawkę odsetek określoną ustawowo. Kod 02 oznacza stawkę odsetek ustaloną przez strony umowy. W przypadku kodu 03 (kapitalizacja odsetek) wskazana kwota powinna stanowić podstawę obliczania odsetek w pozostałej części rozpatrywanego okresu. Kapitalizacja odsetek oznacza sytuację, w której narosłe odsetki doliczane są do kwoty podstawowej i taka łączna kwota staje się podstawą naliczania dalszych odsetek. Uwaga: w transakcjach handlowych w znaczeniu dyrektywy 2000/35/WE z dnia 29 czerwca 2000 r. w sprawie zwalczania opóźnień w płatnościach w transakcjach handlowych, ustawowa stawka odsetek jest równa aktualnej stopie procentowej stosowanej przez Europejski Bank Centralny do swoich głównych operacji refinansowania przeprowadzanych przed pierwszym dniem kalendarzowym danego półrocza („stawka referencyjna”) powiększonej o co najmniej siedem punktów procentowych. W przypadku państwa członkowskiego nie uczestniczącego w trzecim etapie unii gospodarczej i walutowej, stawka referencyjna, o której mowa powyżej, oznacza równoważną stawkę ustaloną na poziomie krajowym (np. przez bank narodowy). W obu przypadkach stawkę referencyjną obowiązującą w pierwszym dniu kalendarzowym danego półrocza stosuje się przez następnych sześć miesięcy (zob. art. 3 ust. 1 lit. d) dyrektywy 2000/35/WE). „Stopa bazowa (EBC)” odnosi się do stopy procentowej stosowanej przez Europejski Bank Centralny w głównych operacjach refinansowych.

8. Kary umowne (jeśli dotyczy)

Tekst z obrazka

9. Koszty (jeśli dotyczy)

Jeżeli żądany jest zwrot kosztów, koszty te należy opisać przy użyciu kodów określonych w niniejszym formularzu. Rubrykę [Proszę wyszczególnić] należy wypełnić tylko w przypadku kodu 02, czyli gdy żądany jest zwrot kosztów innych niż opłaty sądowe. Do takich innych kosztów zaliczają się np. wynagrodzenie pełnomocnika powoda lub koszty postępowania przedsądowego. Jeżeli powód wnosi o zwrot opłat sądowych, jednak nie zna ich dokładnej kwoty, powinien wypełnić rubrykę [Kod] (01), może jednak nie wypełniać rubryki [Kwota], która zostanie później wypełniona przez sąd. Koszty powinny być naliczone w tej samej walucie co roszczenie główne.

10. Dowody na poparcie roszczenia

W tym polu należy określić dostępne dowody na poparcie każdego z roszczeń przy użyciu kodów wskazanych w formularzu. W rubryce [Opis dowodu] należy wpisać np. tytuł, nazwę lub numer referencyjny danego dokumentu, kwotę wymienioną w danym dokumencie lub nazwisko i imię świadka albo biegłego.

11. Oświadczenia dodatkowe i dalsze informacje (w razie potrzeby)

Pole to można wykorzystać w razie braku miejsca w jakimkolwiek polu powyżej lub, w razie konieczności, do podania dodatkowych informacji przydatnych dla sądu. Np. jeśli jest kilku pozwanych, z których każdy odpowiada za część roszczenia, w polu tym należy określić kwoty należne od każdego z pozwanych lub wniosek o stwierdzenie solidarnej odpowiedzialności kilku pozwanych.

Załącznik I

Należy w nim wpisać informacje dotyczące karty kredytowej powoda lub jego rachunku bankowego, jeżeli pragnie on uregulować opłaty sądowe, korzystając z karty kredytowej lub wyrażając zgodę na pobranie opłaty przez bank z jego rachunku. Uwaga: niektóre sposoby płatności wskazane w tej części mogą nie być akceptowane przez sąd, do którego skierowany jest pozew. Informacje podane w załączniku I nie są przesyłane pozwanemu.

Załącznik II

Należy w nim poinformować sąd o decyzji powoda, jeśli nie wyraża on zgody na kontynuację postępowania po złożeniu przez pozwanego sprzeciwu wobec roszczenia. Jeśli informacja zawarta w tym załączniku wysyłana jest do sądu po wysłaniu pozwu, należy pamiętać o wpisaniu sygnatury sprawy nadanej przez sąd. Uwaga: informacje podane w załączniku II nie są przesyłane pozwanemu.