Załącznik IV

W załączniku XV do rozporządzenia (UE) nr 142/2011 dodaje się rozdział 21 w brzmieniu:

„ROZDZIAŁ 21

Wzór deklaracji

Deklaracja importera niepoddanych obróbce wełny i sierści, o których mowa w art. 25 ust. 2 lit. e na potrzeby przywozu do Unii Europejskiej

Tekst z obrazka

Część I: Dane przesyłki

PAŃSTWO:

I.1. Nadawca

Nazwa

Adres

Tel.

I.2. Numer referencyjny świadectwa

I.2.a.

I.3. Właściwy organ centralny

I.4. Właściwy organ lokalny

I.5. Odbiorca

Nazwa

Adres

Państwo

Tel.

I.6. Osoba odpowiedzialna za przesyłkę w UE

Imię i nazwisko

Adres

Kod pocztowy

Tel.

I.7. Państwo pochodzenia

Kod ISO

I.8. Region pochodzenia

Kod

I.9. Państwo przeznaczenia

Kod ISO

I.10. Region przeznaczenia

Kod

I.11. Miejsce pochodzenia

Nazwa

Numer zatwierdzenia

Adres

Państwo

I.12. Miejsce przeznaczenia

Nazwa

Numer zatwierdzenia

Adres

Kod pocztowy / Region

I.13. Miejsce załadunku

Adres

I.14. Data wyjazdu

I.15. Środek transportu

Samolot

Statek

Kolej

Samochód

Inne

Oznakowanie

Dokument:

I.16. Punkt kontroli granicznej na granicy UE

Nr jednostki

I.17. Numer(-y) CITES

I.18. Opis towaru

I.19. Kod towaru (kod HS)

I.20. Ilość

I.21. Temperatura produktu

Otoczenia

I.22. Liczba opakowań

I.23. Nr plomby/kontenera/pojemnika

I.24. Rodzaj opakowań

I.25. Cel certyfikacji:

Dalsza obróbka

I.26. Tranzyt przez UE do państwa trzeciego

Państwo trzecie

Kod ISO

I.27. Przywóz lub dopuszczenie na terytorium UE

I.28. Oznakowanie towaru

Rodzaj towaru

Masa netto

Tekst z obrazka

Część II: Zaświadczenie

PAŃSTWO:

Wełna i sierść, o których mowa w art. 25 ust. 2 lit. e rozporządzenia (UE) nr 142/2011

II. Informacje dot. zdrowia

II.a. Numer referencyjny świadectwa

II.b.

DEKLARACJA

Ja, niżej podpisany, oświadczam, że niepoddane obróbce wełna (1) i sierść (1) zostały wyprodukowane ze zwierząt innych niż świnie:

a) co najmniej 21 dni przed datą wprowadzenia do Unii;

b) w państwie członkowskim lub jego regionie wymienionym w części 1 załącznika II do rozporządzenia (UE) nr 206/2010 i upoważnionym do przywozu do Unii świeżego mięsa przeżuwaczy, które nie jest objęte dodatkowymi gwarancjami A i F ustanowionymi w tym rozporządzeniu, oraz

c) trzymanych w państwie trzecim lub jego regionie, o którym mowa w pkt b), wolnym od pryszczycy oraz - w przypadku wełny i sierści owiec i kóz – od ospy owiec i kóz, zgodnie z podstawowymi kryteriami ogólnymi określonymi w załączniku II do dyrektywy 2004/68/WE.

Uwagi:

Niniejsza deklaracja przeznaczona jest jedynie do celów weterynaryjnych i musi towarzyszyć przesyłce aż do osiągnięcia punktu kontroli granicznej. Musi ona być sporządzona w co najmniej w jednym języku urzędowym państwa członkowskiego, przez które przesyłka po raz pierwszy wprowadzana jest do Unii, oraz w co najmniej w jednym języku urzędowym państwa członkowskiego przeznaczenia.

Część I:

Rubryki I.11. i I.12.: Numer zatwierdzenia: numer zatwierdzenia przedsiębiorstwa lub zakładu, który został wydany przez właściwe organy.

Rubryka I.19.: Użyć właściwego kodu Systemu Zharmonizowanego (HS) Światowej Organizacji Celnej pod następującymi nagłówkami: 5101 albo 5102

Rubryka I.20.: Ilość: Podać łączną masę brutto i netto w kg

Rubryka I.28.: Rodzaj towaru: Podać wełnę i sierść

Część II:

(1) Niepotrzebne skreślić.

(2) Podpis musi być innego koloru niż kolor druku.

Importer:

Nazwa (wielkimi literami):

Adres:

Data:

Podpis:”

Miejscowość: