Załącznik I

Elektroniczną wersję wniosku przesyła się na następujący adres poczty elektronicznej:

EC-CO2-LDV-IMPLEMENTATION@ec.europa.eu

1. Nazwa I adres producenta lub grupy producentów powiązanych oraz dane osoby udzielającej informacji

Nazwa producenta

Adres pocztowy

Imię i nazwisko osoby udzielającej informacji

E-mail osoby udzielającej informacji

Numer telefonu osoby udzielającej informacji

2. Nazwa I adres przedstawiciela producenta w ue oraz dane osoby udzielającej informacji (tylko wówczas, gdy producent ma siedzibę poza ue)

Nazwa przedstawiciela producenta w UE

Adres pocztowy

Imię i nazwisko osoby udzielającej informacji

E-mail osoby udzielającej informacji

Numer telefonu osoby udzielającej informacji

3. Kryteria kwalifikowalności

3.1.

Czy wnioskodawca należy do grupy producentów powiązanych?

 TAK (należy załączyć oświadczenie określone w załączniku II)

 NIE

3.2.

Czy wnioskodawca należy do grupy producentów powiązanych, ale posiada własny zakład produkcyjny i ośrodek projektowy?

 TAK (należy załączyć oświadczenie określone w załączniku II; zob. pkt 3.3)

 NIE (zob. pkt 3.4 i 3.5)

3.3.

Liczba nowych lekkich samochodów dostawczych zarejestrowanych w Unii, jeśli wniosek dotyczy producenta niepowiązanego lub producenta powiązanego posiadającego własny zakład produkcyjny i ośrodek projektowy:

3.3.1. Oficjalne dane liczbowe w trzech latach kalendarzowych poprzedzających datę złożenia wniosku

Rok

Liczba nowych rejestracji w UE

3.3.2. Jeśli oficjalne dane liczbowe, o których mowa w pkt 3.3.1, nie są dostępne dla okresu określonego w tym punkcie – dane szacunkowe w oparciu o weryfikowalne dane

Rok

Liczba nowych rejestracji w UE

3.3.3. Jeśli dane liczbowe w pkt 3.3.1 i 3.3.2 nie są dostępne dla tego okresu – dane liczbowe dla ostatniego roku kalendarzowego, dla którego dane takie są dostępne

Rok

Liczba nowych rejestracji w UE

3.4.

Jeśli wniosek dotyczy grupy producentów powiązanych, proszę podać następujące informacje

Nazwa producenta

Adres pocztowy

Imię i nazwisko osoby udzielającej informacji

E-mail osoby udzielającej informacji

Numer telefonu osoby udzielającej informacji

3.5.

Liczba nowych lekkich samochodów dostawczych zarejestrowanych w Unii w odniesieniu do grupy producentów powiązanych, jeśli wniosek dotyczy grupy producentów powiązanych, a wnioskodawca nie posiada własnego zakładu produkcyjnego ani ośrodka projektowego

3.5.1. Oficjalne dane liczbowe w trzech latach kalendarzowych poprzedzających datę złożenia wniosku

Rok

Liczba nowych rejestracji w UE

3.5.2. Jeśli oficjalne dane liczbowe, o których mowa w pkt 3.5.1, nie są dostępne dla okresu określonego w tym punkcie – dane szacunkowe w oparciu o weryfikowalne dane

Rok

Liczba nowych rejestracji w UE

3.5.3. Jeśli dane liczbowe w pkt 3.5.1 i 3.5.2 nie są dostępne dla tego okresu – dane liczbowe dla ostatniego roku kalendarzowego, dla którego dane takie są dostępne

Rok

Liczba nowych rejestracji w UE

4. Czas trwania odstępstwa, o który wystąpiono

Liczba lat kalendarzowych (maksymalnie 5)

5. Propozycja dotycząca docelowego indywidualnego poziomu emisji obliczonego jako średnia dla floty na okres odstępstwa lub oddzielnych docelowych indywidualnych poziomów emisji w przypadku rocznych ograniczeń (w g CO2/km)

Rok

Średni docelowy indywidualny poziom emisji (g CO2/km)

6. Informacje szczegółowe dotyczące przedsiębiorstwa

6.1.

Średni indywidualny poziom emisji CO2 w 2010 r., jeśli nie jest wymieniony w załączniku III (lub jeśli nie jest dostępny – w najbliższym roku kalendarzowym następującym po 2010 r.)

6.2.

Liczba pracowników w roku kalendarzowym poprzedzającym datę złożenia wniosku

6.3.

Wielkość zakładu produkcyjnego w metrach kwadratowych w roku kalendarzowym poprzedzającym datę złożenia wniosku

6.4.

Wielkość sprzedaży w odniesieniu do pięciu lat kalendarzowych poprzedzających datę złożenia wniosku

Rok

Wielkość sprzedaży

6.5.

Roczny obrót w odniesieniu do pięciu lat kalendarzowych poprzedzających datę złożenia wniosku

Rok

Obrót

6.6.

Cechy charakterystyczne rynku

Informacje dotyczące planowanych produktów, niedostępnych na rynku w chwili składania wniosku, należy podać w części poufnej niniejszego wniosku:

a) cechy charakterystyczne pojazdu;

b) nazwy i rozpiętości cen bezpośrednio konkurujących ze sobą pojazdów w roku poprzedzającym datę złożenia wniosku;

c) cennik pojazdów, w odniesieniu do których wystąpiono o odstępstwo, w roku kalendarzowym poprzedzającym datę złożenia wniosku lub w roku jak najbliższym w stosunku do daty złożenia wniosku.

6.7.

Krótki opis modelu operacyjnego zakładu produkcyjnego

CZĘŚĆ POUFNA WNIOSKU

6.8.

Zysk netto w odniesieniu do pięciu lat kalendarzowych poprzedzających datę złożenia wniosku

Rok

Zysk netto

6.9.

Wydatki na badania i rozwój w odniesieniu do technologii ograniczenia emisji CO2 w pięciu latach poprzedzających datę złożenia wniosku

Rok

Wydatki na badania i rozwój

6.10.

Transfery finansowe netto do spółki dominującej w przypadku przedsiębiorstw powiązanych w odniesieniu do pięciu lat kalendarzowych poprzedzających datę złożenia wniosku

Rok

Transfery netto

7. Szczegółowe informacje dotyczące lekkich samochodów dostawczych, które zostaną wprowadzone na rynek Unii i za które odpowiedzialność będzie ponosił wnioskodawca

7.1.

Cechy charakterystyczne rynku

7.1.1. Cechy charakterystyczne pojazdu

7.1.2. Nazwy i rozpiętości cen bezpośrednio konkurujących ze sobą pojazdów w roku poprzedzającym datę złożenia wniosku

7.1.3. Tabela przewidywanych cen pojazdów, w odniesieniu do których wystąpiono o odstępstwo

8. Technologiczne możliwości wnioskodawcy w zakresie zmniejszenia indywidualnych emisji CO2

8.1.

Wykaz technologii ograniczania emisji CO2 stosowanych we flocie wnioskodawcy w 2010 r.

8.2.

Jeśli wykaz, o którym mowa w pkt 8.1, nie jest dostępny – wykaz dotyczący najbliższego roku następującego po 2010 r.

8.3.

W przypadku wnioskodawców zamierzających wejść na rynek Unii wykaz, o którym mowa w pkt 8.1, należy przedstawić w odniesieniu do pierwszego roku odstępstwa

9. Program wnoioskodawcy dotyczący ograniczania indywidualnych emisji CO2

9.1.

Harmonogram wprowadzania technologii ograniczania emisji CO2 we flocie

9.2.

Przewidywana średnia dla floty w okresie odstępstwa

9.2.1. Liczba nowych lekkich samochodów dostawczych zarejestrowanych w Unii każdego roku w okresie odstępstwa

9.2.2. Przewidywana średnia masa pojazdów, które zostaną wprowadzone na rynek Unii, moc silnika i informacje dotyczące układu przeniesienia napędu

9.2.3. Przewidywany średni indywidualny poziom emisji CO2 pojazdów, które zostaną wprowadzone na rynek Unii

9.3.

Technologie ograniczania emisji CO2 stosowane we flocie wnioskodawcy w ramach programu ograniczania emisji CO2

9.4.

Dodatkowe koszty technologii, które zostaną zastosowane w ramach programu ograniczania emisji CO2, dla każdej wersji pojazdu

9.5.

W przypadku rocznych docelowych poziomów emisji – roczna poprawa w zakresie indywidualnego poziomu emisji CO2 w odniesieniu do wersji pojazdów, w przypadku których wprowadzono technologie ograniczania emisji CO2