Załącznik I

Sekcja 1

Identyfikacja dostawcy

1. Nazwa dostawcy

2. Imię i nazwisko oraz dane kontaktowe inspektora ochrony danych lub innego punktu kontaktowego, w którym można uzyskać więcej informacji

3. Informacja o tym, czy jest to pierwsze, czy drugie powiadomienie

Wstępne informacje dotyczące naruszenia danych osobowych (do uzupełnienia w stosownych przypadkach w późniejszych powiadomieniach)

4. Data i godzina zdarzenia (jeśli jest znana; w razie potrzeby można określić w przybliżeniu)

5. Okoliczności naruszenia danych osobowych (np. utrata, kradzież, kopiowanie)

6. Charakter i treść przedmiotowych danych osobowych

7. Środki techniczne i organizacyjne, które zostały lub mają być zastosowane przez dostawcę w odniesieniu do danych osobowych będących przedmiotem naruszenia

8. Istotne w kontekście naruszenia korzystanie z usług innych dostawców (w stosownych przypadkach)

Sekcja 2

Dalsze informacje dotyczące naruszenia danych osobowych

9. Streszczenie zdarzenia, w wyniku którego doszło do naruszenia danych osobowych (w tym określenie miejsca, w którym fizycznie doszło do naruszenia, oraz nośników, których dotyczyło naruszenie)

10. Liczba abonentów lub osób fizycznych, których dotyczy naruszenie

11. Potencjalne konsekwencje i potencjalne niekorzystne skutki dla abonentów lub osób fizycznych

12. Techniczne lub organizacyjne środki wprowadzone przez dostawcę w celu złagodzenia potencjalnych niekorzystnych skutków

Ewentualne dodatkowe powiadomienie abonentów lub osób fizycznych

13. Treść powiadomienia

14. Zastosowane środki komunikacji

15. Liczba powiadomionych abonentów lub osób fizycznych

Ewentualne kwestie transgraniczne

16. Naruszenie danych osobowych dotyczące abonentów lub osób fizycznych w innych państwach członkowskich

17. Powiadomienie innych właściwych organów krajowych