Załącznik V

Wzór formularza sporządza się w wersji elektronicznej i przesyła pocztą elektroniczną przy użyciu standardowego oprogramowania.

Każde państwo członkowskie sporządza:

— jedną tabelę zbiorczą, oraz

— dla każdego kraju rejestracji pojazdów sprawdzonych podczas bardziej szczegółowej kontroli: oddzielną szczegółową tabelę zawierającą informacje o sprawdzonych i wykrytych usterkach dla każdej kategorii pojazdu.

Tabela zbiorcza

wszystkich (wstępnych i bardziej szczegółowych) kontroli

Państwo członkowskie składające sprawozdanie:

np. Belgia

Okres sprawozdawczy

rok [X]

do

rok [X+1]

Kategoria pojazdu:

N2

N3

M2

M3

O3

O4

T5

Pozostałe kategorie

(fakultatywnie)

Razem

Kraj rejestracji

Liczba sprawdzonych pojazdów

Liczba pojazdów, które nie zaliczyły kontroli (1)

Liczba sprawdzonych pojazdów

Liczba pojazdów, które nie zaliczyły kontroli

Liczba sprawdzonych pojazdów

Liczba pojazdów, które nie zaliczyły kontroli

Liczba sprawdzonych pojazdów

Liczba pojazdów, które nie zaliczyły kontroli

Liczba sprawdzonych pojazdów

Liczba pojazdów, które nie zaliczyły kontroli

Liczba sprawdzonych pojazdów

Liczba pojazdów, które nie zaliczyły kontroli

Liczba sprawdzonych pojazdów

Liczba pojazdów, które nie zaliczyły kontroli

Liczba sprawdzonych pojazdów

Liczba pojazdów, które nie zaliczyły kontroli

Liczba sprawdzonych pojazdów

Liczba pojazdów, które nie zaliczyły kontroli

Belgia

Bułgaria

Republika Czeska

Dania

Niemcy

Estonia

Irlandia

Grecja

Hiszpania

Francja

Chorwacja

Włochy

Cypr

Łotwa

Litwa

Luksemburg

Węgry

Malta

Niderlandy

Austria

Polska

Portugalia

Rumunia

Słowenia

Słowacja

Finlandia

Szwecja

Zjednoczone Królestwo

Albania

Andora

Armenia

Azerbejdżan

Białoruś

Bośnia i Hercegowina

Gruzja

Kazachstan

Liechtenstein

Monako

Czarnogóra

Norwegia

Republika Mołdawii

Federacja Rosyjska

San Marino

Serbia

Szwajcaria

Tadżykistan

Turcja

Turkmenistan

Ukraina

Uzbekistan

Była jugosłowiańska republika Macedonii

Inne kraje trzecie

(należy je wymienić)

(1) Wykazujące poważne lub niebezpieczne usterki pojazdy, które nie zaliczyły kontroli zgodnie z załącznikiem IV.

Wyniki kontroli bardziej szczegółowych

Państwo członkowskie składające sprawozdanie:

np. Belgia

Nazwa państwa członkowskiego składającego sprawozdanie

Kraj rejestracji:

np. Bułgaria

OKRES: od

01/rok [X]

do

12/rok [X+1]

Nazwa kraju rejestracji pojazdu

Kategoria pojazdu:

N2

N3

M2

M3

O3

O4

T5

Pozostałe kategorie

(fakultatywnie)

Razem

Liczba sprawdzonych pojazdów

Liczba pojazdów, które nie zaliczyły kontroli (1)

Liczba sprawdzonych pojazdów

Liczba pojazdów, które nie zaliczyły kontroli

Liczba sprawdzonych pojazdów

Liczba pojazdów, które nie zaliczyły kontroli

Liczba sprawdzonych pojazdów

Liczba pojazdów, które nie zaliczyły kontroli

Liczba sprawdzonych pojazdów

Liczba pojazdów, które nie zaliczyły kontroli

Liczba sprawdzonych pojazdów

Liczba pojazdów, które nie zaliczyły kontroli

Liczba sprawdzonych pojazdów

Liczba pojazdów, które nie zaliczyły kontroli

Liczba sprawdzonych pojazdów

Liczba pojazdów, które nie zaliczyły kontroli

Liczba sprawdzonych pojazdów

Liczba pojazdów, które nie zaliczyły kontroli

Szczegóły usterek

Sprawdzono

Wykryto usterki

Sprawdzono

Wykryto usterki

Sprawdzono

Wykryto usterki

Sprawdzono

Wykryto usterki

Sprawdzono

Wykryto usterki

Sprawdzono

Wykryto usterki

Sprawdzono

Wykryto usterki

Sprawdzono

Wykryto usterki

Sprawdzono

Wykryto usterki

(0) Identyfikacja pojazdu

(1) Układ hamulcowy

(2) Układ kierowniczy

(3) Widoczność

(4) Urządzenia oświetlenia i elementy układu elektrycznego

(5) Osie, koła, opony, zawieszenie

(6) Podwozie i elementy przymocowane do podwozia

(7) Inne wyposażenie, w tym tachograf i ogranicznik prędkości

(8) Uciążliwość, w tym emisja spalin oraz wycieki paliwa lub oleju

(9) Badania dodatkowe dla pojazdów kategorii M2 i M3

(10) Zabezpieczenie ładunku

Szczegółowe informacje nt. usterek (dodatkowe)

1.1.1

1.1.2

…

2.1.1

2.1.2

…

3.1

3.2

…

20.6.2

30

Ogólna liczba wykrytych usterek

(1) Wykazujące poważne lub niebezpieczne usterki pojazdy, które nie zaliczyły kontroli zgodnie z załącznikiem IV.

(

1

) Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 167/2013 z dnia 5 lutego 2013 r. w sprawie homologacji i nadzoru rynku pojazdów rolniczych i leśnych (Dz.U. L 60 z 2.3.2013, s. 1).

(

2

) Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2018/858 z dnia 30 maja 2018 r. w sprawie homologacji i nadzoru rynku pojazdów silnikowych i ich przyczep oraz układów, komponentów i oddzielnych zespołów technicznych przeznaczonych do tych pojazdów, zmieniające rozporządzenie (WE) nr 715/2007 i (WE) nr 595/2009 oraz uchylające dyrektywę 2007/46/WE (Dz.U. L 151 z 14.6.2018, s. 1).

(

3

) Przetransponowana dyrektywą 2008/68/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 24 września 2008 r. w sprawie transportu lądowego towarów niebezpiecznych (Dz.U. L 260 z 30.9.2008, s. 13), zmienioną między innymi dyrektywą Komisji 2012/45/UE (Dz.U. L 332 z 4.12.2012, s. 18).

(

4

) Dyrektywa Rady 95/50/WE z dnia 6 października 1995 r. w sprawie ujednoliconych procedur kontroli drogowego transportu towarów niebezpiecznych (Dz.U. L 249 z 17.10.1995, s. 35).