Załącznik

„ZAŁĄCZNIK IV

Tekst z obrazka

FORMULARZ SKŁADANIA SKARG DOTYCZĄCYCH DOMNIEMANEJ POMOCY NIEZGODNEJ Z PRAWEM LUB POMOCY WYKORZYSTANEJ NIEZGODNIE Z PRZEZNACZENIEM

Pola obowiązkowe oznaczono gwiazdką „*”.

1. Informacje o skarżącym

Imię:*

Nazwisko:*

Adres (1. linia):*

Adres (2. linia):

Miejscowość/miasto:*

Województwo:

Kod pocztowy:*

Kraj:*

Numer telefonu:

Telefon komórkowy:

Adres e-mail:*

Faks:

2. Składam skargę w cudzym imieniu (osoby lub firmy)

Tak*

Nie*

W takim przypadku proszę podać następujące informacje

Imię i nazwisko osoby/nazwa firmy, którą Państwo reprezentują:*

Nr wpisu podmiotu do rejestru:

Adres (1. linia):*

Adres (2. linia):

Miejscowość/miasto:*

Województwo:

Kod pocztowy:*

Kraj:*

Numer telefonu 1:

Numer telefonu 2:

Adres e-mail:*

Faks:

Proszę załączyć dokument potwierdzający, że pełnomocnik ma prawo podejmować działania w imieniu wskazanej osoby/firmy.*

Tekst z obrazka

3. Proszę wybrać jeden z poniższych wariantów, aby określić swoją tożsamość*

a) Konkurent beneficjenta(-ów)

b) Stowarzyszenie handlowe reprezentujące interesy konkurentów

c) Organizacja pozarządowa

d) Związki zawodowe

e) Obywatel UE

f) Inne (proszę określić):

Proszę wyjaśnić dlaczego i w jakim stopniu domniemana pomoc państwa wpływa na Państwa pozycję konkurencyjną/pozycję konkurencyjną reprezentowanej przez Państwa osoby lub firmy. Proszę podać jak najbardziej konkretne uzasadnienie.

Proszę pamiętać, że na mocy art. 20 ust. 2 rozporządzenie Rady (WE) nr 659/1999 z dnia 22 marca 1999 r. ustanawiającego szczegółowe zasady stosowania art. 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej formalne skargi mogą składać wyłącznie zainteresowane strony w rozumieniu art. 1 lit. h) tego rozporządzenia. Dlatego też, jeśli nie wykażą Państwo, że są zainteresowaną stroną, niniejszy formularz nie zostanie zarejestrowany jako skarga, a zawarte w nim informacje zostaną potraktowane jako ogólne informacje o rynku.

4. Proszę wybrać jedną z dwóch następujących możliwości:*

Tak, zgadzam się na ujawnienie mojej tożsamości

Nie, nie zgadzam się na ujawnienie mojej tożsamości

Jeśli nie, proszę podać powody:

Poufność: Jeśli nie zgadzają się Państwo na ujawnienie swojej tożsamości lub informacji bądź dokumentów, proszę wyraźnie to zastrzec, wskazać poufne fragmenty wszelkich dokumentów i podać uzasadnienie. Jeżeli nie zastrzegą Państwo wyraźnie, że Państwa tożsamość lub dokumenty bądź informacje mają nie być ujawniane, zostaną one potraktowane jako niepoufne i jako takie będą mogły zostać przekazane państwu członkowskiemu, które udzieliło domniemanej pomocy. Informacje podane w punktach 5 i 6 nie mogą zostać oznaczone jako poufne.

5. Informacje o państwie członkowskim udzielającym pomocy*

Uwaga: informacje podane w tym punkcie są traktowane jako informacje jawne.

a) Kraj:

b) Proszę wskazać instytucję lub organ, które udzieliły domniemanej pomocy państwa (o ile ta informacja jest Państwu znana):

Centralne organy rządowe:

Region (proszę wskazać):

Inne (proszę wskazać):

Tekst z obrazka

6. Informacje o domniemanym środku pomocy*

Uwaga: informacje podane w tym punkcie są traktowane jako informacje jawne.

a) Proszę opisać domniemaną pomoc i wskazać, w jakiej formie została udzielona (pożyczki, dotacje, gwarancje, zachęty lub zwolnienia podatkowe itp.).

b) W jakim celu udzielona została domniemana pomoc (jeśli wiadomo)?

c) Jaka jest kwota domniemanej pomocy (jeśli wiadomo)? Jeśli nie są Państwu znane dokładne kwoty, proszę podać szacowaną wartość, podając jak najwięcej dowodów.

d) Kto jest beneficjentem pomocy? Proszę podać jak najwięcej informacji, w tym opis najważniejszych rodzajów działalności beneficjenta(-ów).

e) O ile Państwu wiadomo, kiedy została udzielona domniemana pomoc?

f) Proszę wybrać jedną z poniższych opcji:

Zgodnie ze stanem mojej wiedzy pomoc państwa nie została zgłoszona Komisji.

Zgodnie ze stanem mojej wiedzy pomoc państwa została zgłoszona, lecz udzielono jej przed uzyskaniem decyzji Komisji. Proszę podać numer referencyjny zgłoszenia lub datę zgłoszenia pomocy państwa (o ile są Państwu znane).

Zgodnie ze stanem mojej wiedzy pomoc państwa została zgłoszona Komisji i zatwierdzona, jednak jej realizacja przebiegła z naruszeniem obowiązujących warunków. Proszę podać numer referencyjny zgłoszenia lub datę zgłoszenia pomocy państwa i jej zatwierdzenia (o ile są Państwu znane).

Zgodnie ze stanem mojej wiedzy pomoc państwa została udzielona na mocy rozporządzenia w sprawie wyłączeń grupowych, lecz przy jej wdrażaniu nie przestrzegano obowiązujących warunków.

Tekst z obrazka

7. Uzasadnienie skargi*

Proszę pamiętać, że aby środek można było uznać za pomoc państwa w rozumieniu art. 107 ust. 1 TFUE, domniemana pomoc musi zostać przyznana przez państwo członkowskie lub ze środków państwowych, musi zakłócać konkurencję lub grozić jej zakłóceniem, faworyzując niektóre przedsiębiorstwa lub produkcję niektórych towarów, oraz wpływać na wymianę handlową między państwami członkowskimi.

a) Proszę wyjaśnić, do jakiego stopnia zaangażowane są zasoby publiczne (o ile takie informacje są Państwu znane) oraz, jeśli środek nie został przyjęty przez organ publiczny (ale np. przez przedsiębiorstwo publiczne), proszę wyjaśnić dlaczego, Państwa zdaniem, można go przypisać organom publicznym państwa członkowskiego.

b) Proszę wyjaśnić, dlaczego w Państwa opinii domniemana pomoc państwa ma charakter wybiórczy (czyli faworyzuje niektóre przedsiębiorstwa handlowe lub produkcję niektórych towarów).

c) Proszę wyjaśnić, w jaki sposób w Państwa opinii domniemana pomoc państwa daje beneficjentowi(-om) przewagę ekonomiczną.

d) Proszę wyjaśnić, dlaczego w Państwa opinii domniemana pomoc państwa zakłóca konkurencję lub grozi jej zakłóceniem.

e) Proszę wyjaśnić, dlaczego w Państwa opinii domniemana pomoc państwa wpływa na wymianę handlową między państwami członkowskimi

Tekst z obrazka

8. Zgodność pomocy z rynkiem wewnętrznym

Proszę podać powody, dla których w Państwa opinii domniemana pomoc państwa jest niezgodna z rynkiem wewnętrznym.

9. Informacje o domniemanym naruszeniu innych przepisów prawa Unii Europejskiej oraz o innych procedurach

a) Proszę wskazać przepisy prawa Unii Europejskiej, które według Państwa zostały naruszone w wyniku udzielenia domniemanej pomocy. Proszę pamiętać, że nie oznacza to, że te potencjalne naruszenia zostaną rozpatrzone w ramach dochodzenia w sprawie pomocy państwa.

b) Czy w tej samej sprawie zwracali się już Państwo do służb Komisji lub innej instytucji UE?*

Tak

Nie

Jeśli tak, proszę załączyć kopię korespondencji

c) Czy w tej samej sprawie zwracali się już Państwo do organów lub sądów krajowych?*

Tak

Nie

Jeśli tak, proszę wskazać, które organy lub sądy; jeśli zapadła już w tej sprawie decyzja lub wydano orzeczenie, proszę dołączyć kopię (o ile jest dostępna); jeśli sprawa jest w toku, proszę podać jej numer referencyjny (jeżeli jest dostępny).

d) Proszę podać wszelkie inne informacje, które mogą być istotne dla oceny sprawy.

Tekst z obrazka

10. Dokumenty potwierdzające

Proszę wymienić wszystkie dokumenty i dowody, jakie przedkładają Państwo na poparcie skargi, a w razie potrzeby dodać załączniki.

— W miarę możliwości należy przedstawić kopię przepisów (lub innych środków) krajowych stanowiących podstawę prawną dla wypłacenia domniemanej pomocy państwa.

— W miarę możliwości proszę przedstawić wszelkie dostępne dowody świadczące o tym, że doszło do udzielenia pomocy państwa (np. komunikaty prasowe, opublikowane sprawozdania finansowe).

— Jeżeli składają Państwo skargę w cudzym imieniu (osoby lub firmy), proszę załączyć dowód świadczący o tym, że posiadają Państwo pełnomocnictwa potrzebne do działania.

— W odpowiednich przypadkach proszę załączyć kopie wcześniejszej korespondencji z Komisją Europejską lub innymi instytucjami unijnymi lub krajowymi dotyczącej tej samej sprawy.

— Jeśli sprawa została już rozpatrzona przez sąd/organ krajowy, proszę załączyć kopię wyroku/decyzji (o ile jest dostępna).

Niniejszym oświadczam, że wszelkie informacje zawarte w niniejszym formularzu i załącznikach do niego zostały przedłożone w dobrej wierze.

Miejsce, data i podpis zgłaszającego”.