Załącznik III

1. Imię i nazwisko/nazwa:

Funkcja/stanowisko:

Firma:

Adres:

Tel.

E-mail:

Data:

Zakres działalności:

Kategoria wnioskodawcy (zob. załącznik II do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 376/2014 z dnia 3 kwietnia 2014 r. w sprawie zgłaszania i analizy zdarzeń w lotnictwie cywilnym oraz podejmowanych w związku z nimi działań następczych (

3

):

2. Zakres informacji (proszę jak najbardziej szczegółowo określić potrzebne informacje, podając datę lub okres, jakiego mają one dotyczyć):

3. Powód, dla którego składany jest wniosek:

4. Cel, w jakim informacje zostaną wykorzystane:

5. Termin, w jakim informacje mają być przekazane:

6. Wypełniony wniosek należy przesłać pocztą elektroniczną na adres: (punkt kontaktowy)

7. Dostęp do informacji

Punkt kontaktowy nie jest zobowiązany do dostarczenia jakichkolwiek żądanych informacji. Może je udostępnić tylko w przypadku pewności, że wniosek jest zgodny z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 376/2014. Wnioskodawca zobowiązuje się oraz zobowiązuje organizację, do której przynależy, do wykorzystywania informacji do celów wskazanych w pkt 4. Przypomina się również, że informacje przekazane na podstawie niniejszego wniosku udostępnia się wyłącznie w celach związanych z bezpieczeństwem lotów, jak określono w rozporządzeniu (UE) nr 376/2014, a nie w innych celach, takich jak, w szczególności, przypisanie winy lub odpowiedzialności, ani nie w celach handlowych.

Wnioskodawca nie ma prawa ujawniać nikomu informacji bez pisemnej zgody punktu kontaktowego.

Niedopełnienie tych warunków może prowadzić do odmowy dostępu do informacji z centralnego archiwum europejskiego oraz, w stosownych przypadkach, do nałożenia sankcji.

8. Data, miejscowość i podpis:

(

1

) Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2018/1139 z dnia 4 lipca 2018 r. w sprawie wspólnych zasad w dziedzinie lotnictwa cywilnego i utworzenia Agencji Unii Europejskiej ds. Bezpieczeństwa Lotniczego oraz zmieniające rozporządzenia (WE) nr 2111/2005, (WE) nr 1008/2008, (UE) nr 996/2010, (UE) nr 376/2014 i dyrektywy 2014/30/UE i 2014/53/UE, a także uchylające rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 552/2004 i (WE) nr 216/2008 i rozporządzenie Rady (EWG) nr 3922/91 (Dz.U. L 212 z 22.8.2018, s. 1).

(

2

) Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 1008/2008 z dnia 24 września 2008 r. w sprawie wspólnych zasad wykonywania przewozów lotniczych na terenie Wspólnoty (Dz.U. L 293 z 31.10.2008, s. 3).

(

3

) Dz.U. L 122 z 24.4.2014, s. 18.