Załącznik

SEKCJA 1

Cele programu (art. 54 ust. 2 rozporządzenia (UE) nr 514/2014)

Cel szczegółowy (określony w rozporządzeniach szczegółowych): krótki opis stanu realizacji strategii oraz celów krajowych w roku budżetowym.

Zmiany w strategii lub celach krajowych lub inne czynniki, które mogą w przyszłości powodować zmiany.

Kwestie mogące wpływać na powodzenie programu krajowego.

Cel krajowy

: wykaz najważniejszych wspieranych działań, przeprowadzonych w ciągu roku — doświadczenia pozytywne i problematyczne (zaproponowane rozwiązania).

Działanie szczegółowe (określone w rozporządzeniach szczegółowych): wykaz najważniejszych wspieranych działań, przeprowadzonych w ciągu roku — doświadczenia pozytywne i problematyczne (zaproponowane rozwiązania).

Informacje w formularzu muszą być pełne i nie mogą odsyłać do informacji w załącznikach ani zawierać linków odsyłających do stron internetowych.

CEL SZCZEGÓŁOWY N: Tytuł

Cel krajowy n: tytuł

Działanie szczegółowe n: tytuł

Harmonogram orientacyjny

Zmiany w stosunku do orientacyjnego harmonogramu określonego w programie krajowym.

Orientacyjny harmonogram

Rodzaj działania

Początek planowania

Początek realizacji

Zakończenie

Cel szczegółowy n: tytuł

Cel krajowy n:

SEKCJA 2

Szczególne przypadki

Wyniki (dane liczbowe dla każdej kategorii) zadeklarowanych działań

Plan zadeklarowanych działań:

Kategorie

Okres zadeklarowanych działań

Okres zadeklarowanych działań

Okres zadeklarowanych działań

Ogółem

SEKCJA 3

Wspólne wskaźniki i szczegółowe wskaźniki programu (art. 14 ust. 2 lit. f) rozporządzenia (UE) nr 514/2014)

Dane dotyczące poszczególnych wskaźników dla odpowiadającego roku budżetowego

Nr identyfikacyjny wskaźnika

Opis wskaźników

Jednostka pomiaru

Wartość bazowa

Wartość docelowa

Źródło danych

Rok budżetowy n

Rok budżetowy n + 1

Łącznie

CEL SZCZEGÓŁOWY: n: tytuł

Powody, które mogły znacząco wpłynąć na osiągnięcie celu, w szczególności spowodować brak postępów

Dla każdego roku budżetowego można załączyć dokumenty wyjaśniające rażący brak postępów lub wskazujące na zdolność przekroczenia pułapu w odniesieniu do jednego lub większej liczny wskaźników.

SEKCJA 4

Ramy realizacji programu przez państwo członkowskie

4.1. Komitet ds. Monitorowania (art. 12 ust. 4 rozporządzenia (UE) nr 514/2014)

Wykaz najważniejszych decyzji oraz kwestii będących przedmiotem prac Komitetu ds. Monitorowania

4.2. Wspólne ramy monitorowania i oceny (art. 14 ust. 2 lit. f) rozporządzenia (UE) nr 514/2014)

Działania w zakresie monitorowania i oceny podjęte przez instytucję odpowiedzialną, w tym ustalenia dotyczące gromadzenia danych, działania w zakresie oceny, napotkane trudności i działania zaradcze

4.3 Zaangażowanie partnerów w realizację, monitorowanie i ocenę programu krajowego (art. 12 ust. 3 rozporządzenia (UE) nr 514/2014)

Krótki opis najważniejszego wkładu i uwag partnerów w trakcie roku budżetowego

4.4 Informacyjne i publikacje (art. 53 rozporządzenia (UE) 514/2014)

Link do strony programu

Wykaz najważniejszych działań w zakresie informacji i publikacji w roku budżetowym. Należy załączyć przykładowe materiały.

4.5 Komplementarność z innymi instrumentami finansowymi Unii (art. 14 ust. 2 lit. e) oraz art. 14 ust. 5 lit. f) rozporządzenia (UE) nr 514/2014)

Krótki opis najważniejszych działań i konsultacji przeprowadzonych w celu zagwarantowania koordynacji z pozostałymi instrumentami Unii:

— europejskimi funduszami strukturalnymi i inwestycyjnymi (Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego, Europejski Fundusz Społeczny, Fundusz Spójności, Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich, Europejski Fundusz Morski i Rybacki),

— innymi funduszami lub programami UE (np. program „Uczenie się przez całe życie”, program „Kultura”, program „Młodzież w działaniu”),

— instrumentami UE z zakresu stosunków zewnętrznych (np. Instrument Pomocy Przedakcesyjnej, Europejski Instrument Sąsiedztwa i Partnerstwa, Instrument na rzecz Stabilności) w zakresie, w jakim program dotyczy stosunków z państwami trzecimi.

4.6. Bezpośrednie udzielanie zamówień

Uzasadnienie wszystkich przypadków, w których bezpośrednio udzielono zamówień

SEKCJA 5

Wsparcie finansowe (art. 54 ust. 2 lit. a) rozporządzenia (UE) nr 514/2014)

5.1. Sprawozdanie finansowe w rozbiciu na poszczególne cele szczegółowe

Tabela

(w EUR)

Cel szczegółowy n: tytuł

Cel krajowy n

Cele szczegółowe łącznie

Działanie szczegółowe n:

Ogółem 1 Cel szczegółowy

Cel krajowy n + 1

Cele krajowe łącznie

Działanie szczegółowe n + 1

Ogółem n

Przypadki szczególne

Ogółem — przypadki szczególne

Pomoc techniczna:

(Maximum = ustalona kwota + (łączna przyznana kwota) * 5 lub 5,5 % zgodnie z rozporządzeniami szczegółowymi)

OGÓŁEM

Realizacja planu finansowania programu krajowego określającego łączny wkład UE w poszczególnych latach budżetowych

5.2. Plan finansowania w rozbiciu na poszczególne lata budżetowe

Tabela

(w EUR)

ROK

2014

2015

2016

2017

2018

2019

2020

OGÓŁEM

Koszty zaprogramowane ogółem

Koszty, na które zaciągnięto zobowiązania, ogółem

5.3. Uzasadnienie odchyleń od minimalnego udziału określonego w rozporządzeniu szczegółowym

(tylko jeśli występują różnice w stosunku do zatwierdzonego programu krajowego, art. 14 ust. 5 lit. b) rozporządzenia (UE) nr 514/2014)

Szczegółowe uzasadnienie odchyleń od minimalnego udziału określonego w rozporządzeniu szczegółowym