Załącznik I

(art. 3)

Ja, …, Prezes …. Agencji Płatniczej, przedstawiam sprawozdanie finansowe tej Agencji Płatniczej za rok budżetowy od 16 października xx do 15 października xx+1.

Oświadczam, na podstawie mojej własnej oceny i informacji, którymi dysponuję, w tym, między innymi, wyników prac służby audytu wewnętrznego, że:

— przedstawione sprawozdanie, przedłożone w formie elektronicznej, stanowi, według mojej najlepszej wiedzy, prawdziwy, wyczerpujący i dokładny stan wydatków i wpływów za wymieniony powyżej rok budżetowy. W szczególności oświadczam, że wszystkie długi, zaliczki, gwarancje i zapasy, o których mi wiadomo, znajdują się na rachunkach, a wszystkie pobrane wpływy związane z EFRG i EFRROW zostały przekazane na odpowiedni rachunek,

— wprowadziłem system dający wystarczającą pewność co do legalności i prawidłowości podstawowych transakcji, a dopuszczalność wniosków i, w przypadku rozwoju obszarów wiejskich, procedura przyznawania pomocy są zarządzane, kontrolowane i dokumentowane zgodnie z zasadami unijnymi.

Wydatki ujęte w sprawozdaniu finansowym zostały wykorzystane do przewidzianych celów, jak określono w rozporządzeniu (UE) nr 1306/2013.

Ponadto potwierdzam, że wdrożono skuteczne i proporcjonalne środki zwalczania nadużyć finansowych zgodnie z art. 58 rozporządzenia (UE) nr 1306/2013 i uwzględniono zidentyfikowane rodzaje ryzyka.

Niniejsze zapewnienie podlega jednak następującym zastrzeżeniom:

Na koniec potwierdzam, że nie jest mi wiadomo o jakimkolwiek nieujawnionym fakcie, który mógłby szkodzić interesom finansowym Unii.

Podpis