Załącznik VIII

Pozycje zaznaczone gwiazdką należy uzupełnić we wszystkich przypadkach; inne pozycje należy uzupełnić w stosownych przypadkach.

Wniosek ten opiera się na:

art. 83 ust. 3 rozporządzenia (UE) nr 1306/2013

A

(*) 1. Wnioskujące państwo członkowskie

(*) 2. Nazwa specjalnego organu administracyjnego

(*) 3. Adres

4. Numer telefonu

5. Numer faksu

6. Adres e-mail

7. Odpowiedzialny urzędnik

8. Nazwa odpowiedzialnej organizacji kontroli

9. Adres

10. Numer telefonu

11. Numer faksu

12. Adres e-mail

13. Odpowiedzialny urzędnik

B

(*) 1. Państwo członkowskie, do którego skierowany jest wniosek

(*) 2. Organizacja

C

(*) 1. Data wniosku

(*) 2. Program kontroli

D

Dane beneficjenta

(*) 1. Imię i nazwisko

a) we wnioskującym państwie członkowskim

b) w państwie członkowskim, do którego skierowany jest wniosek

(*) 2. Numer referencyjny

(*) 3. Adres:

a) we wnioskującym państwie członkowskim

b) w państwie członkowskim, do którego skierowany jest wniosek

E

Tylko w odniesieniu do wniosków, o których mowa w art. 45 ust. 3

Dane dotyczące płatności

(*) 1. Agencja płatnicza

(*) 2. Numer referencyjny płatności

(*) 3. Rodzaj płatności

(*) 4. Kwota (wskazać walutę)

(*) 5. Data zaksięgowania

(*) 6. Data płatności

(*) 7. Kod budżetu EFRG (rozdział – artykuł – stanowisko – linia)

(*) 8. Rok lub okres gospodarczy, w którym płatność ma zastosowanie

(*) 9. Rozporządzenie służące jako podstawa prawna dla płatności

F

Dane transakcji

1. Zgłoszenie (wywozowe) lub numer wniosku

2. Umowa:

— numer

— data

— ilość

— wartość

3. Faktura

— numer

— data

— ilość

— wartość

4. Data przyjęcia zgłoszenia

5. Jednostka upoważniająca

6. Numer świadectwa lub pozwolenia

7. Data świadectwa lub pozwolenia

W odniesieniu do programów przechowywania

8. Numer przetargu

9. Termin przetargu

10. Cena za sztukę

11. Data wejścia

12. Data wyjścia

13. Zwiększenie lub obniżenie jakości

Do celów refundacji wywozowych

14. Numer wniosku (jeżeli inny niż numer zgłoszenia wywozowego)

15. Urząd celny objęcia kontrolą celną

16. Data kontroli celnej

17. Prefinansowanie (kod)

18. Kod refundacji wywozowej (11 cyfr)

19. Kod miejsca przeznaczenia

20. Stawka wcześniej wyznaczona

— w EUR

— w walucie krajowej

21. Data wcześniejszego wyznaczenia

G

Analiza ryzyka

(*) 1. Ocena

— wysokie

— średnie

— niskie

(*) 2. Uzasadnienie oceny

(kontynuować na oddzielnym arkuszu, jeżeli konieczne)

H

Zakres i cel kontroli

1. Proponowany zakres

2. Cele i związane z nimi towarzyszące dane techniczne

Cele i związane z nimi towarzyszące dane techniczne)

I

(*) Wykaz dostarczonych dokumentów towarzyszących

(kontynuować na oddzielnym arkuszu, jeżeli konieczne)