Rozporządzenie wykonawcze Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiające szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi

Załącznik I

W mocy

Wzór powiadomienia o wybranym dużym projekcie

POWIADOMIENIE KOMISJI O WYBRANYM DUŻYM PROJEKCIE ZGODNIE Z ART. 102 UST. 1 AKAPIT PIERWSZY ROZPORZĄDZENIA (UE) NR 1303/2013

EUROPEJSKI FUNDUSZ ROZWOJU REGIONALNEGO/FUNDUSZ SPÓJNOŚCI

INWESTYCJE W INFRASTRUKTURĘ/INWESTYCJE PRODUKCYJNE

Tytuł projektu [„”]

CCI []

CZĘŚĆ A:

Informacje wymagane na mocy art. 102 ust. 1 lit. a) rozporządzenia (UE) nr 1303/2013

A. PODMIOT ODPOWIEDZIALNY ZA REALIZACJĘ DUŻEGO PROJEKTU

A.1.

Instytucja odpowiedzialna za powiadomienie o projekcie (tj. instytucja zarządzająca lub instytucja pośrednicząca)

A.1.1

Nazwa:

<type='S' maxlength='200' input='M'> (1)

A.1.2

Adres:

<type='S' maxlength='400' input='M'>

A.1.3

Imię i nazwisko osoby wyznaczonej do kontaktów

<type='S' maxlength='200' input='M'>

A.1.4

Stanowisko osoby wyznaczonej do kontaktów

<type='S' maxlength='200' input='M'>

A.1.5

Telefon:

<type='N' input='M'>

A.1.6

E-mail:

<type='S' maxlength='100' input='M'>

(1) Legenda dla właściwości pól:

type (typ): N = numer, D = data, S = ciąg, C = pole wyboru, P = wartość procentowa

input (wprowadzanie danych): M = ręczne, S = wybór, G = generowane przez system

maxlength (maksymalna długość) = maksymalna liczba znaków łącznie ze spacjami.

A.2.

Podmiot odpowiedzialny za realizację projektu (beneficjent (

))

A.2.1

Nazwa:

<type='S' maxlength='200' input='M'>

A.2.2

Adres:

<type='S' maxlength='400' input='M'>

A.2.3

Imię i nazwisko osoby wyznaczonej do kontaktów

<type='S' maxlength='200' input='M'>

A.2.4

Stanowisko osoby wyznaczonej do kontaktów

<type='S' maxlength='200' input='M'>

A.2.5

Telefon:

<type='N' input='M'>

A.2.6

E-mail:

<type='S' maxlength='100' input='M'>

A.3.

Czy przedmiotowy projekt jest etapem realizacji dużego projektu (

)? <type='C' input='M'>

Tak

□

Nie

□

Jeżeli tak, proszę przedstawić opis celów fizycznych i finansowych całego projektu.

<type='S' maxlength='3500' input='M'>

A.4.

Czy Komisja wcześniej zatwierdziła którąkolwiek część przedmiotowego dużego projektu? <type='C' input='M'>

Tak

□

Nie

□

Jeżeli tak, proszę podać numer CCI zatwierdzonego dużego projektu.

<type='S' input='M'>

Jeżeli przedmiotowy projekt jest częścią dużego projektu, którego pierwszy etap został zrealizowany w latach 2007–2013, proszę przedstawić szczegółowy opis celów fizycznych i finansowych poprzedniego etapu, w tym opis realizacji pierwszego etapu, oraz potwierdzić, że jest on gotowy lub będzie gotowy do wykorzystania w określonym celu.

<type='S' maxlength='3500' input='M'>

A.5.

Czy ocena jakości wykonana przez niezależnych ekspertów została ukończona i czy ich sprawozdanie zostało załączone w części B? <type='C' input='M'>

Tak

□

Nie (*1)

□

(*1)

Projekty objęte art. 103 rozporządzenia (UE) nr 1303/2013 nie wymagają przedłożenia sprawozdania z niezależnej oceny jakości.

B. OPIS INWESTYCJI, JEJ LOKALIZACJA, HARMONOGRAM I OCZEKIWANY WKŁAD DUŻEGO PROJEKTU W REALIZACJĘ CELÓW SZCZEGÓŁOWYCH DLA DANEJ OSI PRIORYTETOWEJ LUB OSI PRIORYTETOWYCH

B.1.

Kategoryzacja działań związanych z projektem (

)

Kod

Kwota

Udział procentowy

B.2.1. Kod(-y) dotyczące wymiaru zakresu interwencji

(Należy podać więcej niż jeden, jeśli zgodnie z wyliczeniem proporcjonalnym istotnych jest kilka zakresów interwencji)

<type='N' input='S'>

<type='N' input='M'>

<type='P' input='G'>

<type='N' input='S'>

<type='N' input='M'>

<type='P' input='G'>

<type='N' input='S'>

<type='N' input='M'>

<type='P' input='G'>

<type='N' input='S'>

<type='N' input='M'>

<type='P' input='G'>

<type='N' input='S'>

<type='N' input='M'>

<type='P' input='G'>

B.2.2. Kod wymiaru form finansowania

(W niektórych przypadkach należy podać więcej niż jeden — wówczas proszę zaznaczyć proporcjonalny udział)

<type='N' input='S'>

<type='N' input='M'>

<type='P' input='G'>

<type='N' input='S'>

<type='N' input='M'>

<type='P' input='G'>

B.2.3. Kod wymiaru terytorialnego

(W niektórych przypadkach należy podać więcej niż jeden — wówczas proszę zaznaczyć proporcjonalny udział)

<type='N' input='S'>

<type='N' input='M'>

<type='P' input='G'>

<type='N' input='S'>

<type='N' input='M'>

<type='P' input='G'>

B.2.4. Kod terytorialnego mechanizmu wdrażania

<type='N' input='S'>

<type='N' input='M'>

<type='P' input='G'>

B.2.5. Kod wymiaru celu tematycznego

(W niektórych przypadkach należy podać więcej niż jeden — wówczas proszę zaznaczyć proporcjonalny udział)

<type='N' input='S'>

<type='N' input='M'>

<type='P' input='G'>

<type='N' input='S'>

<type='N' input='M'>

<type='P' input='G'>

B.2.6. Kod wymiaru rodzajów działalności gospodarczej (kod NACE (1))

(W niektórych przypadkach należy podać więcej niż jeden — wówczas proszę zaznaczyć proporcjonalny udział)

<type='N' input='S'>

<type='N' input='M'>

<type='P' input='G'>

<type='N' input='S'>

<type='N' input='M'>

<type='P' input='G'>

B.2.7. Kod wymiaru(-ów) lokalizacji (NUTS III) (2)

(W niektórych przypadkach należy podać więcej niż jeden — wówczas proszę zaznaczyć proporcjonalny udział)

<type='N' input='S'>

<type='N' input='M'>

<type='P' input='G'>

<type='N' input='S'>

<type='N' input='M'>

<type='P' input='G'>

B.2.8. Charakter inwestycji (3) (należy wypełnić tylko w przypadku inwestycji produkcyjnych)

<type='N' input='S'>

<type='N' input='M'>

<type='P' input='G'>

B.2.9. Przedmiotowy produkt (4) (należy wypełnić tylko w przypadku inwestycji produkcyjnych)

<type='N' input='S'>

<type='N' input='M'>

<type='P' input='G'>

(1) NACE-Rev.2, 4-cyfrowy kod: rozporządzenie (WE) nr 1893/2006 Parlamentu Europejskiego i Rady (Dz.U. L 393 z 30.12.2006, s. 1).

(2) Rozporządzenie (WE) nr 1059/2003 Parlamentu Europejskiego i Rady (Dz.U. L 154 z 21.6.2003, s. 1) z późn. zmianami. Proszę stosować najbardziej szczegółowe i adekwatne kody NUTS III. Jeżeli projekt dotyczy wielu poszczególnych poziomów obszaru NUTS III, należy rozważyć wprowadzenie kodów NUTS III lub wyższych.

(3) Nowa budowa = 1; rozszerzenie = 2; konwersja/modernizacja = 3; zmiana lokalizacji = 4; utworzenie w wyniku przejęcia = 5.

(4) Nomenklatura scalona (CN), rozporządzenie Rady (EWG) nr 2658/87 (Dz.U. L 256 z 7.9.1987, s. 1).

B.2.

Program operacyjny (programy operacyjne) oraz oś priorytetowa (osie priorytetowe)

B.2.1.

Wskazanie programu operacyjnego (programów operacyjnych) oraz osi priorytetowej (osi priorytetowych)

CCI PO

Oś priorytetowa PO

Fundusz współfinansujący

PO1<type='S' input='S'>

Oś priorytetowa PO1<type='S' input='S'>

EFRR/FS

<type='S' input='S'>

PO1<type='S' input='S'>

Oś priorytetowa PO1<type='S' input='S'>

EFRR/FS

<type='S' input='S'>

PO2<type='S' input='S'>

Oś priorytetowa PO2<type='S' input='S'>

EFRR/FS

<type='S' input='S'>

PO2<type='S' input='S'>

Oś priorytetowa PO2<type='S' input='S'>

EFRR/FS

<type='S' input='S'>

B.3.

Opis projektu

a) Proszę przedstawić krótki opis projektu, jego główne cele i elementy dużego projektu.

W przypadku inwestycji produkcyjnych należy również przedstawić krótki opis techniczny.

<type='S' maxlength='7000' input='M'>

b) Proszę przedstawić mapę określającą obszar projektu oraz dane georeferencyjne (

c) Proszę przedstawić poniżej harmonogram opracowywania i realizacji dużego projektu.

Data rozpoczęcia

(A)

Data zakończenia

(B)

1. Studia wykonalności (lub w przypadku inwestycji produkcyjnej — biznesplan):

<type='D' input='M'> (1)

<type='D' input='M'>

2. Analiza kosztów i korzyści:

<type='D' input='M'>

3. Ocena oddziaływania na środowisko:

<type='D' input='M'>

4. Studia projektowe:

<type='D' input='M'>

5. Opracowanie dokumentacji postępowania o udzielenie zamówienia:

<type='D' input='M'>

6. Postępowanie (-a) o udzielenie zamówienia:

<type='D' input='M'>

7. Nabycie gruntów:

<type='D' input='M'>

8. Zezwolenie na inwestycję:

<type='D' input='M'>

9. Etap budowy/umowa budowlana:

<type='D' input='M'>

10. Etap operacyjny:

<type='D' input='M'>

(1) Legenda dla właściwości pól:

type (typ): N = numer, D = data, S = ciąg, C = pole wyboru, P = wartość procentowa

input (wprowadzanie danych): M = ręczne, S = wybór, G = generowane przez system

maxlength (maksymalna długość) = maksymalna liczba znaków łącznie ze spacjami

d) Proszę przedstawić szczegóły dotyczące oczekiwanego wkładu dużego projektu w osiągnięcie wskaźników rezultatu w ramach celów szczegółowych odpowiedniej osi priorytetowej (odpowiednich osi priorytetowych) programu operacyjnego (programów operacyjnych).

<type='S' maxlength='7000' input='M'>

C. CAŁKOWITE KOSZTY I CAŁKOWITE KOSZTY KWALIFIKOWALNE

C.1.

Proszę wypełnić poniższą tabelę według formatu przedkładania informacji określonego zgodnie z art. 101 rozporządzenia (UE) nr 1303/2013.

EUR

Całkowite koszty projektu

(A)

Koszty niekwalifikowalne

(B)

Koszty kwalifikowalne

Odsetek całkowitych kosztów kwalifikowalnych

Wkład

Obliczone

Wynagrodzenia za opracowanie planów i projektów

<type='N' input='M'>

<type='N' input='G'>

Zakup gruntów

<type='N' input='M'>

<type='N' input='G'>

Roboty budowlane

<type='N' input='M'>

<type='N' input='G'>

Instalacje, maszyny i sprzęt

<type='N' input='M'>

<type='N' input='G'>

Nieprzewidziane wydatki

<type='N' input='M'>

<type='N' input='G'>

Dostosowanie cen (w stosownych przypadkach)

<type='N' input='M'>

<type='N' input='G'>

Promocja

<type='N' input='M'>

<type='N' input='G'>

Nadzór budowlany

<type='N' input='M'>

<type='N' input='G'>

Pomoc techniczna

<type='N' input='M'>

<type='N' input='G'>

Suma cząstkowa

<type='N' input='G'>

(VAT)

<type='N' input='M'>

RAZEM

<type='N' input='G'>

Proszę podać kurs wymiany i odniesienie (w stosownych przypadkach)

<type='S' maxlength='875' input='M'>

O ile jest to konieczne, proszę wyjaśnić wyżej wymienione elementy.

<type='S' maxlength='1750' input='M'>

C.2.

Zgodność z zasadami pomocy państwa

Jeżeli projekt wiąże się z przyznaniem pomocy państwa, proszę wypełnić poniższą tabelę (

Wysokość pomocy (EUR) w ekwiwalencie dotacji brutto (1)

Całkowite koszty kwalifikowalne (EUR) (2)

Intensywność pomocy (w %)

Numer pomocy państwa/numer rejestru pomocy podlegającej przepisom o wyłączeniach grupowych

Zatwierdzony program pomocy lub zatwierdzona pomoc ad hoc

<type='N' input='M'>

<type='P' input='M'>

<type='N' input='M'>

Pomoc podlegająca rozporządzeniu w sprawie wyłączeń grupowych

<type='N' input='M'>

<type='P' input='M'>

<type='N' input='M'>

Pomoc zgodna z decyzją dotyczącą usług świadczonych w ogólnym interesie gospodarczym (3) lub rozporządzeniem dotyczącym publicznego lądowego transportu pasażerskiego (4)

<type='N' input='M'>

<type='P' input='M'>

Nie dotyczy

Całkowita kwota przyznanej pomocy

<type='N' input='G'>

Nie dotyczy

(1) Ekwiwalent dotacji brutto oznacza zdyskontowaną wartość pomocy wyrażoną jako odsetek zdyskontowanej wartości kosztów kwalifikowalnych, obliczoną w momencie przyznania pomocy na podstawie stopy referencyjnej obowiązującej w tym dniu.

(2) Zasady pomocy państwa obejmują przepisy dotyczące kosztów kwalifikowalnych. W tej kolumnie państwa członkowskie powinny podać całkowite koszty kwalifikowalne na podstawie zastosowanych zasad pomocy państwa.

(3) Decyzja Komisji z dnia 20 grudnia 2011 r. w sprawie stosowania art. 106 ust. 2 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy państwa w formie rekompensaty z tytułu świadczenia usług publicznych, przyznawanej przedsiębiorstwom zobowiązanym do wykonywania usług świadczonych w ogólnym interesie gospodarczym (Dz.U. L 7 z 11.1.2012, s. 3).

(4) Rozporządzenie (WE) nr 1370/2007 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 23 października 2007 r. dotyczące usług publicznych w zakresie kolejowego i drogowego transportu pasażerskiego oraz uchylające rozporządzenia Rady (EWG) nr 1191/69 i (EWG) 1107/70 (Dz.U. L 315 z 3.12.2007, s. 1).

C.3.

Obliczenie całkowitych kosztów kwalifikowalnych

Proszę wybrać właściwą opcję oraz uzupełnić informacje według formatu przedkładania informacji określonego zgodnie z art. 101 rozporządzenia (UE) nr 1303/2013.

Metoda obliczania potencjalnego dochodu operacji

Proszę zaznaczyć „x” tylko w jednym polu

Obliczanie zdyskontowanego dochodu operacji

<type='C' input='M'>

Metoda stawek zryczałtowanych

<type='C' input='M'>

Metoda zmniejszonej stopy dofinansowania

<type='C' input='M'>

Obliczanie zdyskontowanego dochodu (art. 61 ust. 3 lit. b) rozporządzenia (UE) nr 1303/2013)

Wysokość

1. Całkowite koszty kwalifikowalne przed uwzględnieniem wymogów określonych w art. 61 rozporządzenia (UE) nr 1303/2013 (w EUR, bez dyskontowania)

<type='N' input='M'>

2. Proporcjonalne zastosowanie zdyskontowanego dochodu (w %) (w stosownych przypadkach)

<type='N' input='M'>

3. Całkowite koszty kwalifikowalne po uwzględnieniu wymogów określonych w art. 61 rozporządzenia (UE) nr 1303/2013 (w EUR, bez dyskontowania) = (1)*(2)

Maksymalny wkład publiczny musi być zgodny z przepisami dotyczącymi pomocy państwa oraz z całkowitą kwotą przyznanej pomocy, wskazaną powyżej (jeśli dotyczy)

<type='N' input='M'>

Metoda stawek zryczałtowanych lub metoda zmniejszonej stopy dofinansowania (art. 61 ust. 3 lit. a) i art. 61 ust. 5 rozporządzenia (UE) nr 1303/2013)

Wysokość

1. Całkowite koszty kwalifikowalne przed uwzględnieniem wymogów określonych w art. 61 rozporządzenia (UE) nr 1303/2013 (w EUR, bez dyskontowania)

<type='N' input='M'>

2. Stawka zryczałtowana dla projektów generujących dochód zdefiniowana w załączniku V do rozporządzenia (UE) nr 1303/2013 lub aktach delegowanych (SZ) (w %)

<type='N' input='M'>

3. Całkowite koszty kwalifikowalne po uwzględnieniu wymogów określonych w art. 61 rozporządzenia (UE) nr 1303/2013 (w EUR, bez dyskontowania) = (1)*(1-SZ)*

Maksymalny wkład publiczny musi być zgodny z przepisami dotyczącymi pomocy państwa oraz z całkowitą kwotą przyznanej pomocy, wskazaną powyżej (jeśli dotyczy)

* W przypadku metody zmniejszonej stopy dofinansowania wzór ten nie ma zastosowania (stawka zryczałtowana jest odzwierciedlona w stopie dofinansowania dla osi priorytetowej, co skutkuje niższym finansowaniem w ramach EFRR/FS), a całkowite koszty kwalifikowalne odpowiadają kwocie wskazanej w pkt (1).

<type='N' input='M'>

D. PLAN FINANSOWANIA, WRAZ ZE WSKAŹNIKAMI RZECZOWYMI I FINANSOWYMI STOSOWANYMI W CELU MONITOROWANIA POSTĘPÓW, Z UWZGLĘDNIENIEM STWIERDZONYCH RODZAJÓW RYZYKA

D.1.

Źródła współfinansowania

Źródło finansowania całkowitego kosztu inwestycji (EUR)

W tym (dla celów informacyjnych)

Całkowity koszt inwestycji

[C.1.12.(A)]

Wsparcie Unii

Krajowe publiczne (lub równoważne)

Krajowe prywatne

Inne źródła (określić)

Finansowanie z EBI/EFI:

(a) = (b) + (c) + (d) + (e)

(b) (c)

(d) (e)

(f) <type='N' input='G'>

<type='N' input='M'>

D.2.

Roczny plan całkowitych wydatków kwalifikowalnych, które mają zostać zadeklarowane Komisji (wskaźnik finansowy służący do monitorowania postępów)

Całkowite wydatki kwalifikowalne, które mają zostać zadeklarowane Komisji, proszę przedstawić w postaci procentowego udziału rocznego w EUR. W przypadku dużych projektów współfinansowanych w ramach więcej niż jednego programu operacyjnego proszę przedstawić roczny plan oddzielnie dla każdego programu operacyjnego. W przypadku dużych projektów współfinansowanych w ramach więcej niż jednej osi priorytetowej proszę przedstawić roczny plan z podziałem na osie priorytetowe.

(EUR)

2014

2015

2016

2017

2018

2019

2020

2021

2022

2023

Całkowite wydatki kwalifikowalne

Oś priorytetowa PO1

<type='N' input='M'>

<type='N' input='G'>

Oś priorytetowa PO1

Oś priorytetowa PO2

D.3.

Wskaźniki produktu (

)i inne wskaźniki rzeczowe stosowane w celu monitorowania postępów

W przewidzianej tabeli proszę wymienić wskaźniki produktu, w tym wspólne wskaźniki określone w programie operacyjnym (programach operacyjnych) oraz inne wskaźniki rzeczowe stosowane w celu monitorowania postępów. Ilość informacji będzie uzależniona od złożoności projektów — proszę przedstawić tylko najważniejsze wskaźniki.

PO i oś priorytetowa

Nazwa wskaźnika

Jednostka miary

Wartość docelowa dużego projektu

Rok docelowy

<type='S' input='S'>

Wspólne:

<type='S' input='S'>

Inne:

<type='S' input='M'>

Wspólne:

<type='S' input='S'>

Inne:

<type='S' input='M'>

<type='N' input='M'>

D.4.

Ocena ryzyka

Proszę przedstawić krótkie streszczenie głównych zagrożeń uniemożliwiających skuteczne wdrożenie projektu pod względem fizycznym i finansowym oraz zaproponowanych środków zmniejszających ryzyko.

<type='S' maxlength='3500' input='M'>

E. CZY PROJEKT PODLEGA PROCEDURZE PRAWNEJ W ZWIĄZKU Z NIEZGODNOŚCIĄ Z PRAWEM UNIJNYM? <TYPE='C' INPUT='M'>

Tak

□

Nie

□

Jeżeli tak, proszę przedstawić szczegółowe informacje oraz uzasadnić zaproponowany wkład z budżetu Unii na rzecz przedmiotowego projektu w tym kontekście:

<type='S' maxlength='3500' input='M'>

F. CZY PRZEDSIĘBIORSTWO BYŁO LUB JEST OBJĘTE PROCEDURĄ (

) ODZYSKIWANIA WKŁADU UNIJNEGO W NASTĘPSTWIE PRZENIESIENIA DZIAŁALNOŚCI PRODUKCYJNEJ POZA OBSZAR OBJĘTY PROGRAMEM LUB POZA UNIĘ? <TYPE='C' INPUT='M'>

Tak

□

Nie

□

Jeżeli tak, proszę przedstawić szczegółowe informacje oraz uzasadnić zaproponowany wkład z budżetu Unii na rzecz przedmiotowego projektu w tym kontekście:

<type='S' maxlength='3500' input='M'>

Ponadto w przypadku inwestycji produkcyjnych proszę podać szczegółowe informacje na temat oczekiwanego wpływu projektu na zatrudnienie w innych regionach Unii oraz określić, czy wkład finansowy z funduszy nie spowoduje znacznej utraty miejsc pracy w istniejących lokalizacjach na terytorium Unii.

<type='S' maxlength='3500' input='M'>

CZĘŚĆ B:

Sprawozdanie z niezależnej oceny jakości

Niezależni eksperci oświadczają, że:

1. Spełnili wymagania określone w art. 23 ust. 2 lit. b) rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) nr 480/2014.

2. Przeprowadzili ocenę projektu zgodnie z wszystkimi kryteriami określonymi w załączniku II do przedmiotowego rozporządzenia.

Państwo członkowskie

Region i lokalizacja projektu

Nazwa projektu

Beneficjent

Instytucja zarządzająca

Dane referencyjne niezależnych ekspertów

[IMIĘ i NAZWISKO oraz STANOWISKO]

Niezależni eksperci

Podpis:

DATA

Proszę potwierdzić, że spełnione są wszystkie następujące warunki: dana operacja jest dużym projektem w rozumieniu art. 100 rozporządzenia (UE) nr 1303/2013; dany duży projekt nie jest operacją zakończoną w rozumieniu art. 2 ust. 14 i art. 65 ust. 6 tego rozporządzenia; duży projekt jest objęty właściwym programem operacyjnym (właściwymi programami operacyjnymi).

Proszę zaznaczyć „x” w odpowiednim miejscu.

Proszę podać szczegółowe informacje

Tak

<type='C' input='M'>

<type='S' maxlength='1750' input='M'>

Nie

<type='C' input='M'>

<type='S' maxlength='1750' input='M'>

1. PODMIOT ODPOWIEDZIALNY ZA REALIZACJĘ DUŻEGO PROJEKTU I POTENCJAŁ TEGO PODMIOTU

Proszę streścić istotne informacje dotyczące podmiotu odpowiedzialnego za realizację dużego projektu oraz potencjału tego podmiotu, w tym potencjału technicznego, prawnego, finansowego i administracyjnego.

<type='S' maxlength='3000' input='M'>

Proszę wyraźnie określić, czy projekt spełnia odpowiednie kryteria oceny jakości określone w załączniku II do rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) nr 480/2014, oraz proszę to uzasadnić.

Proszę zaznaczyć „x” w odpowiednim miejscu.

Proszę przedstawić oświadczenie i uzasadnienie

Tak

<type='C' input='M'>

<type='S' maxlength='1750' input='M'>

Nie

<type='C' input='M'>

<type='S' maxlength='1750' input='M'>

2. OPIS INWESTYCJI I JEJ LOKALIZACJI

Proszę streścić istotne informacje dotyczące opisu inwestycji i jej lokalizacji.

<type='S' maxlength='3000' input='M'>

Proszę zaznaczyć „x” w odpowiednim miejscu.

Proszę przedstawić oświadczenie i uzasadnienie

Tak

<type='C' input='M'>

<type='S' maxlength='1750' input='M'>

Nie

<type='C' input='M'>

<type='S' maxlength='1750' input='M'>

3. WYJAŚNIENIE NA TEMAT ZGODNOŚCI DUŻEGO PROJEKTU Z ODPOWIEDNIMI OSIAMI PRIORYTETOWYMI PROGRAMU OPERACYJNEGO (PROGRAMÓW OPERACYJNYCH) ORAZ PRZEWIDYWANEGO WKŁADU DUŻEGO PROJEKTU W REALIZACJĘ SZCZEGÓŁOWYCH CELÓW TYCH OSI PRIORYTETOWYCH ORAZ PRZEWIDYWANEGO WKŁADU W ROZWÓJ SPOŁECZNO-GOSPODARCZY

Proszę streścić istotne informacje dotyczące celów projektu i jego zgodności z odpowiednimi osiami priorytetowymi programu operacyjnego lub programów operacyjnych oraz przewidywanego wkładu projektu w realizację szczegółowych celów i rezultatów tych osi priorytetowych oraz przewidywanego wkładu w rozwój społeczno-gospodarczy obszaru objętego programem operacyjnym, a także środków przedsięwziętych przez beneficjenta w celu zapewnienia optymalnego wykorzystania infrastruktury w fazie operacyjnej.

<type='S' maxlength='3000' input='M'>

Proszę zaznaczyć „x” w odpowiednim miejscu.

Proszę przedstawić oświadczenie i uzasadnienie

Tak

<type='C' input='M'>

<type='S' maxlength='1750' input='M'>

Nie

<type='C' input='M'>

<type='S' maxlength='1750' input='M'>

4. CAŁKOWITE KOSZTY I CAŁKOWITE KOSZTY KWALIFIKOWALNE

4.1.

Proszę streścić istotne informacje dotyczące całkowitych kosztów, obliczania kosztów zarówno pod względem całkowitych kosztów niezbędnych do osiągnięcia wyznaczonych celów, jak i pod względem kosztów jednostkowych, a także całkowitych kosztów kwalifikowalnych, z uwzględnieniem wymogów określonych w art. 61 rozporządzenia (UE) nr 1303/2013.

<type='S' maxlength='3000' input='M'>

Proszę zaznaczyć „x” w odpowiednim miejscu.

Proszę przedstawić oświadczenie i uzasadnienie

Tak

<type='C' input='M'>

<type='S' maxlength='1750' input='M'>

Nie

<type='C' input='M'>

<type='S' maxlength='1750' input='M'>

4.2.

Proszę przedstawić informacje dotyczące zgodności z zasadami pomocy państwa oraz tego, w jaki sposób zasady pomocy państwa zostały uwzględnione przy obliczaniu całkowitego wkładu publicznego na rzecz projektu.

4.2.1

Proszę udzielić informacji, czy niezależni eksperci, zgodnie z art. 23 ust. 1 rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) nr 480/2014, lub państwa członkowskie skonsultowały się z Komisją w istotnych kwestiach związanych z pomocą państwa.

Jeżeli odbyły się konsultacje z Komisją, proszę podać datę konsultacji i dane referencyjne konsultacji oraz datę udzielenia odpowiedzi i dane referencyjne odpowiedzi, a także streścić wynik konsultacji.

<type='S' maxlength='3000' input='M'>

4.2.2.

Jeżeli nie odbyły się konsultacje z Komisją, proszę przedstawić następujące informacje:

Czy uważają Państwo, że przedmiotowy projekt wiąże się z przyznaniem pomocy państwa? <type='C' input='M'>

Tak

□

Nie

□

Jeżeli tak, proszę wyjaśnić, na jakiej podstawie zapewnione jest przestrzeganie zasad pomocy państwa. Proszę przedstawić taką informację w odniesieniu do wszystkich grup potencjalnych beneficjentów pomocy państwa, na przykład, w przypadku infrastruktury — właścicielowi, konstruktorom, operatorowi i użytkownikom infrastruktury.

<type='S' maxlength='3000' input='M'>

Jeżeli nie, proszę szczegółowo wyjaśnić, dlaczego uważają Państwo, że przedmiotowe wsparcie nie stanowi pomocy państwa. Proszę przedstawić taką informację w odniesieniu do wszystkich grup potencjalnych beneficjentów pomocy państwa (na przykład, w przypadku infrastruktury potencjalnymi beneficjentami pomocy są: właściciel infrastruktury, konstruktor, operator i użytkownicy infrastruktury) (

). W stosownych przypadkach proszę wskazać, czy uważają Państwo, że przedmiotowy projekt nie wiąże się z pomocą państwa, ponieważ: (i) projekt nie dotyczy działalności gospodarczej (w tym działalności w sferze publicznej) lub (ii) beneficjent(-ci) pomocy działa(-ją) na zasadzie monopolu prawnego w kontekście odpowiedniej działalności i nie prowadzi(-ą) działalności w żadnym innym zliberalizowanym sektorze (lub będą prowadzić oddzielne księgi rachunkowe — w przypadku beneficjenta(-ów) działających w dodatkowych sektorach).

<type='S' maxlength='3000' input='M'>

Proszę zaznaczyć „x” w odpowiednim miejscu.

Proszę przedstawić oświadczenie i uzasadnienie

Tak

<type='C' input='M'>

<type='S' maxlength='1750' input='M'>

Nie

<type='C' input='M'>

<type='S' maxlength='1750' input='M'>

5. WYKONANE STUDIA WYKONALNOŚCI, W TYM ANALIZA WARIANTÓW I ICH WYNIKÓW

5.1.

Proszę streścić istotne informacje dotyczące wykonanych studiów wykonalności oraz wyników w odniesieniu do następujących aspektów: instytucjonalnych, technicznych, środowiskowych, w tym związanych ze zmianą klimatu (w odpowiednich przypadkach), i innych aspektów.

<type='S' maxlength='3000' input='M'>

Proszę zaznaczyć „x” w odpowiednim miejscu.

Proszę przedstawić oświadczenie i uzasadnienie

Tak

<type='C' input='M'>

<type='S' maxlength='1750' input='M'>

Nie

<type='C' input='M'>

<type='S' maxlength='1750' input='M'>

5.2.

Proszę streścić istotne informacje dotyczące analizy popytu (lub biznesplanu w przypadku inwestycji produkcyjnych).

<type='S' maxlength='3000' input='M'>

Proszę zaznaczyć „x” w odpowiednim miejscu.

Proszę przedstawić oświadczenie i uzasadnienie

Tak

<type='C' input='M'>

<type='S' maxlength='1750' input='M'>

Nie

<type='C' input='M'>

<type='S' maxlength='1750' input='M'>

5.3.

Proszę streścić istotne informacje dotyczące analizy wariantów i wyboru najlepszego wariantu.

<type='S' maxlength='3000' input='M'>

Proszę zaznaczyć „x” w odpowiednim miejscu.

Proszę przedstawić oświadczenie i uzasadnienie

Tak

<type='C' input='M'>

<type='S' maxlength='1750' input='M'>

Nie

<type='C' input='M'>

<type='S' maxlength='1750' input='M'>

6. ANALIZA KOSZTÓW I KORZYŚCI, W TYM ANALIZA EKONOMICZNA I FINANSOWA, ORAZ OCENA RYZYKA

6.1.

Proszę streścić istotne informacje dotyczące analizy finansowej, w tym głównych wskaźników analizy finansowej, tj. FRR (finansowej stopy zwrotu) i FNPV (zaktualizowanej finansowej wartości netto), obliczania dochodu i jego wyniku, strategii taryfowej i dostępności cenowej (w stosownych przypadkach) oraz wykonalności finansowej (trwałości).

<type='S' maxlength='3000' input='M'>

Proszę wyraźnie określić, czy projekt spełnia odpowiednie kryteria oceny jakości określone w załączniku II do rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) nr 480/2014 oraz czy jest zgodny z metodyką analizy kosztów i korzyści opisaną w załączniku III do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr […]/2014 (

) i powiązanymi wytycznymi oraz metodą obliczania dochodu, o której mowa w art. 61 rozporządzenia (UE) nr 1303/2013 i art. 15–19 rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) nr 480/2014, oraz proszę to uzasadnić.

Proszę zaznaczyć „x” w odpowiednim miejscu.

Proszę przedstawić oświadczenie i uzasadnienie

Tak

<type='C' input='M'>

<type='S' maxlength='1750' input='M'>

Nie

<type='C' input='M'>

<type='S' maxlength='1750' input='M'>

6.2.

Proszę streścić istotne informacje dotyczące analizy ekonomicznej, w tym głównych wskaźników analizy ekonomicznej, tj. ERR (ekonomicznej stopy zwrotu) i ENPV (zaktualizowanej ekonomicznej wartości netto), oraz głównych korzyści ekonomicznych i kosztów.

<type='S' maxlength='3000' input='M'>

Proszę wyraźnie określić, czy projekt spełnia odpowiednie kryteria oceny jakości określone w załączniku II do rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) nr 480/2014 oraz czy jest zgodny z metodą analizy kosztów i korzyści opisaną w załączniku III do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr […]/2014 (13) i powiązanymi wytycznymi, oraz proszę to uzasadnić.

Proszę zaznaczyć „x” w odpowiednim miejscu.

Proszę przedstawić oświadczenie i uzasadnienie

Tak

<type='C' input='M'>

<type='S' maxlength='1750' input='M'>

Nie

<type='C' input='M'>

<type='S' maxlength='1750' input='M'>

6.3.

Proszę streścić istotne informacje dotyczące oceny ryzyka, w tym głównych rodzajów stwierdzonego ryzyka, i środków zmniejszających ryzyko.

<type='S' maxlength='3000' input='M'>

Proszę wyraźnie określić, czy projekt spełnia odpowiednie kryteria oceny jakości określone w załączniku II do rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) nr 480/2014 oraz czy jest zgodny z metodą analizy kosztów i korzyści opisaną w załączniku III do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr […]/2014 (13) i powiązanymi wytycznymi, oraz proszę to uzasadnić.

Proszę zaznaczyć „x” w odpowiednim miejscu.

Proszę przedstawić oświadczenie i uzasadnienie

Tak

<type='C' input='M'>

<type='S' maxlength='1750' input='M'>

Nie

<type='C' input='M'>

<type='S' maxlength='1750' input='M'>

7. ANALIZA ODDZIAŁYWANIA NA ŚRODOWISKO, Z UWZGLĘDNIENIEM POTRZEB DOTYCZĄCYCH DOSTOSOWANIA DO ZMIAN KLIMATU I ŁAGODZENIA SKUTKÓW ZMIAN KLIMATU, A TAKŻE ODPORNOŚCI NA KLĘSKI ŻYWIOŁOWE

7.1.

Proszę streścić istotne informacje dotyczące analizy oddziaływania na środowisko.

<type='S' maxlength='3000' input='M'>

Proszę zaznaczyć „x” w odpowiednim miejscu.

Proszę przedstawić oświadczenie i uzasadnienie

Tak

<type='C' input='M'>

<type='S' maxlength='1750' input='M'>

Nie

<type='C' input='M'>

<type='S' maxlength='1750' input='M'>

7.2.

Proszę streścić istotne informacje dotyczące dostosowania do zmiany klimatu i łagodzenia skutków zmian klimatu, a także odporności na klęski żywiołowe.

<type='S' maxlength='3000' input='M'>

Proszę zaznaczyć „x” w odpowiednim miejscu.

Proszę przedstawić oświadczenie i uzasadnienie

Tak

<type='C' input='M'>

<type='S' maxlength='1750' input='M'>

Nie

<type='C' input='M'>

<type='S' maxlength='1750' input='M'>

8. PLAN FINANSOWY UWZGLĘDNIAJĄCY CAŁKOWITĄ PRZEWIDYWANĄ KWOTĘ ŚRODKÓW FINANSOWYCH I PRZEWIDYWANE WSPARCIE Z FUNDUSZY POLITYKI SPÓJNOŚCI, EBI I WSZYSTKICH POZOSTAŁYCH ŹRÓDEŁ FINANSOWANIA, WRAZ ZE WSKAŹNIKAMI RZECZOWYMI I FINANSOWYMI STOSOWANYMI W CELU MONITOROWANIA POSTĘPÓW, Z UWZGLĘDNIENIEM STWIERDZONYCH RODZAJÓW RYZYKA

Proszę streścić istotne informacje dotyczące planu finansowego wraz ze wskaźnikami rzeczowymi i finansowymi stosowanymi w celu monitorowania postępów, z uwzględnieniem stwierdzonych rodzajów ryzyka, oraz informacje dotyczące obliczenia wkładu Unii, w tym metody tego obliczenia.

<type='S' maxlength='3000' input='M'>

Proszę zaznaczyć „x” w odpowiednim miejscu.

Proszę przedstawić oświadczenie i uzasadnienie

Tak

<type='C' input='M'>

<type='S' maxlength='1750' input='M'>

Nie

<type='C' input='M'>

<type='S' maxlength='1750' input='M'>

9. HARMONOGRAM REALIZACJI DUŻEGO PROJEKTU

Proszę streścić istotne informacje dotyczące harmonogramu realizacji dużego projektu (lub jego etapu, jeżeli okres realizacji wykracza poza okres programowania), w tym dotyczące zamówień publicznych.

<type='S' maxlength='3000' input='M'>

Proszę zaznaczyć „x” w odpowiednim miejscu.

Proszę przedstawić oświadczenie i uzasadnienie

Tak

<type='C' input='M'>

<type='S' maxlength='1750' input='M'>

Nie

<type='C' input='M'>

<type='S' maxlength='1750' input='M'>

WNIOSKI Z NIEZALEŻNEJ OCENY JAKOŚCI

Czy na podstawie informacji udostępnionych przez beneficjenta projektu na potrzeby niniejszej niezależnej oceny jakości oraz na podstawie analizy tych informacji zgodnie z art. 23 i załącznikiem II do rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) nr 480/2014 niezależni eksperci pozytywnie oceniają przedmiotowy duży projekt i potwierdzają jego wykonalność i trwałość ekonomiczną?

Tak <type='C' input='M'>

Nie <type='C' input='M'>

Proszę zaznaczyć „x” w odpowiednim miejscu.

CZĘŚĆ C:

Oświadczenie właściwej instytucji krajowej

Potwierdzam, że przedstawione w niniejszym formularzu informacje są dokładne i prawidłowe.

Potwierdzam, że sprawozdanie z niezależnej oceny jakości nie straciło ważności w związku z wprowadzeniem jakichkolwiek zmian wpływających na przedmiotowy duży projekt pomiędzy datą przedłożenia sprawozdania końcowego państwu członkowskiemu a datą powiadomienia Komisji o tym projekcie, które to zmiany nie zostały uwzględnione w tym sprawozdaniu.

NAZWA:

PODPIS: (podpis elektroniczny za pośrednictwem systemu SFC)

ORGANIZACJA:

(INSTYTUCJA(-E) ZARZĄDZAJĄCA(-E)

DATA:

Tekst urzędowy w EUR-Lex. Lexeva pokazuje treść przepisu, nie udziela porad prawnych. Moc prawną ma wyłącznie tekst opublikowany w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej.