Rozporządzenie wykonawcze Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiające szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi

Załącznik VI

W mocy

Wzór wniosku o płatność zawierający dodatkowe informacje dotyczące instrumentów finansowych

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ

KOMISJA EUROPEJSKA

Przedmiotowy fundusz (1):

<type=”S” input=”S” > (2)

Numer referencyjny Komisji (CCI):

<type=”S” input=”S”>

Nazwa programu operacyjnego:

<type=”S” input=”G”>

Decyzja Komisji:

<type=”S” input=”G”>

Data decyzji Komisji:

<type=”D” input=”G”>

Numer wniosku o płatność:

<type=”N” input=”G”>

Data złożenia wniosku o płatność:

<type=”D” input=”G”>

Krajowy numer referencyjny (opcjonalnie):

<type=”S” maxlength=”250” input=”M”>

(1) Jeżeli program dotyczy więcej niż jednego funduszu, wniosek o płatność należy przesłać oddzielnie dla każdego z nich. Niezależnie od sposobu wdrożenia Inicjatywy na rzecz zatrudnienia ludzi młodych (odrębny program operacyjny, konkretna oś priorytetowa lub część osi priorytetowej) wydatki dotyczące działań w ramach tej inicjatywy będą zawsze deklarowane w ramach wniosku o płatność z EFS i w związku z tym będą obejmować zarówno szczególną alokację na tę inicjatywę, jak i odpowiadające jej wsparcie z EFS.

(2) Legenda:

type (typ): N = numer, D = data, S = ciąg, C = pole wyboru, P = wartość procentowa, B = wartość logiczna, Cu = waluta input (wprowadzanie danych):

M = ręczne, S = wybór, G = generowane przez system

Proszę określić rodzaj wniosku o płatność:

Wniosek o płatność okresową, zgodnie z art. 131 rozporządzenia (UE) nr 1303/2013

Ostateczny wniosek o płatność okresową, zgodnie z art. 135 ust. 2 rozporządzenia (UE) nr 1303/2013

Zgodnie z art. 135 rozporządzenia (UE) nr 1303/2013 niniejszy wniosek o płatność dotyczy okresu sprawozdawczego:

Od (1)

<type=”D” input=”G”>

do:

<type=”D” input=”G”>

(1) Pierwszy dzień roku sprawozdawczego, automatycznie zakodowany przez system informatyczny.

Wydatki w podziale na osie priorytetowe i kategorie regionów, zaksięgowane przez instytucję certyfikującą (

)

(w tym wkłady w ramach programu wpłacone do instrumentów finansowych (art. 41 rozporządzenia (UE) nr 1303/2013) oraz zaliczki wypłacone w ramach pomocy państwa (art. 131 ust. 5 rozporządzenia (UE) nr 1303/2013))

Priorytet

Podstawa obliczania (publiczne lub ogółem)

Całkowita kwota wydatków kwalifikowalnych poniesionych przez beneficjentów i opłaconych w ramach realizowanych operacji

Całkowita kwota wydatków publicznych poniesionych w ramach realizowanych operacji

(A)

(B)

(C)

Priorytet 1

Regiony słabiej rozwinięte

<type=”S” input=”G”>

<type=”Cu” input=”M”>

Regiony w okresie przejściowym

<type=”S” input=”G”>

<type=”Cu” input=”M”>

Regiony lepiej rozwinięte

<type=”S” input=”G”>

<type=”Cu” input=”M”>

Regiony najbardziej oddalone i północne regiony słabo zaludnione

<type=”S” input=”G”>

<type=”Cu” input=”M”>

Inicjatywa na rzecz zatrudnienia ludzi młodych (1)

<type=”S” input=”G”>

<type=”Cu” input=”M”>

Priorytet 2

Regiony słabiej rozwinięte

<type=”S” input=”G”>

<type=”Cu” input=”M”>

Regiony w okresie przejściowym

<type=”S” input=”G”>

<type=”Cu” input=”M”>

Regiony lepiej rozwinięte

<type=”S” input=”G”>

<type=”Cu” input=”M”>

Regiony najbardziej oddalone i północne regiony słabo zaludnione

<type=”S” input=”G”>

<type=”Cu” input=”M”>

Inicjatywa na rzecz zatrudnienia ludzi młodych (YEI)

<type=”S” input=”G”>

<type=”Cu” input=”M”>

Priorytet 3

Regiony słabiej rozwinięte

<type=”S” input=”G”>

<type=”Cu” input=”M”>

Regiony w okresie przejściowym

<type=”S” input=”G”>

<type=”Cu” input=”M”>

Regiony lepiej rozwinięte

<type=”S” input=”G”>

<type=”Cu” input=”M”>

Regiony najbardziej oddalone i północne regiony słabo zaludnione

<type=”S” input=”G”>

<type=”Cu” input=”M”>

Priorytet 4

Inicjatywa na rzecz zatrudnienia ludzi młodych (1)

<type=”S” input=”G”>

<type=”Cu” input=”M”>

Ogółem

Regiony słabiej rozwinięte

<type=”Cu” input=”G”>

Regiony w okresie przejściowym

<type=”Cu” input=”G”>

Regiony lepiej rozwinięte

<type=”Cu” input=”G”>

Regiony najbardziej oddalone i północne regiony słabo zaludnione

<type=”Cu” input=”G”>

Inicjatywa na rzecz zatrudnienia ludzi młodych

<type=”Cu” input=”G”>

Suma całkowita

<type=”Cu” input=”G”>

(1) Inicjatywa na rzecz zatrudnienia ludzi młodych jest wdrażana poprzez część osi priorytetowej, o której mowa w art. 18 rozporządzenia (UE) nr 1304/2013.

Wzór ten jest automatycznie dostosowywany na podstawie CCI lub innych elementów programu. Na przykład, w przypadku programów nieobejmujących kategorii regionów (wkłady z Funduszu Spójności, EWT, EFMR, ENI i IPA wnoszone do EWT, odrębny program operacyjny bez pomocy technicznej, poświęcony Inicjatywie na rzecz zatrudnienia ludzi młodych, EFRR REACT-EU, EFS REACT-EU, YEI REACT-EU (

), w stosownych przypadkach) tabela wygląda następująco:

Priorytet

Podstawa obliczania (publiczne lub ogółem) (1)

Całkowita kwota wydatków kwalifikowalnych poniesionych przez beneficjentów i opłaconych w ramach realizowanych operacji

Całkowita kwota wydatków publicznych poniesionych w ramach realizowanych operacji

(A)

(B)

(C)

Priorytet 1

<type=”S” input=”G”>

<type=”Cu” input=”M”>

Priorytet 2

<type=”S” input=”G”>

<type=”Cu” input=”M”>

Priorytet 3

<type=”S” input=”G”>

<type=”Cu” input=”M”>

Suma całkowita

<type=”Cu” input=”G”>

(1) W przypadku środków EFMR współfinansowanie dotyczy wyłącznie „całkowitych kwalifikowalnych wydatków publicznych”. W takim przypadku podstawa obliczania zastosowana w tym wzorze zostanie zatem automatycznie dostosowana do wydatków „publicznych”.

POŚWIADCZENIE

Zatwierdzając niniejszy wniosek o płatność, instytucja certyfikująca poświadcza, że obowiązki przewidziane w art. 126 lit. a), d), e), f), g) i h) rozporządzenia (UE) nr 1303/2013 zostały spełnione, oraz wnioskuje o wypłacenie poniżej określonych kwot.

Przedstawiciel instytucji certyfikującej:

<type=”S” input=”G”>

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ

FUNDUSZ

KWOTY

Regiony słabiej rozwinięte

Regiony w okresie przejściowym

Regiony lepiej rozwinięte

Regiony najbardziej oddalone i północne regiony słabo zaludnione

(A)

(B)

(C)

(D)

<type=”S” input=”G”>

<type=”Cu” input=”G”>

Inicjatywa na rzecz zatrudnienia ludzi młodych (1)

<type=”Cu” input=”G”>

EFRR REACT-EU

<type=”Cu” input=”G”>

EFS REACT-EU

<type=”Cu” input=”G”>

YEI REACT-EU (2)

<type=”Cu” input=”G”>

(1) Obejmuje szczególną alokację YEI i odpowiadające jej wsparcie z EFS.

(2) Obejmuje szczególną alokację YEI REACT-EU i odpowiadające jej wsparcie z EFS REACT-EU.

FUNDUSZ

KWOTA

<type=”S” input=”G”>

<type=”Cu” input=”G”>

Płatność zostanie dokonana na następujący rachunek bankowy:

Wyznaczony organ

<type=”S” maxlength=”150” input=”G”>

Bank

<type=”S” maxlength=”150” input=”G”>

Numer BIC

<type=”S” maxlength=”11” input=”G”>

Numer rachunku bankowego IBAN

<type=”S” maxlength=”34” input=”G”>

Posiadacz rachunku (jeżeli nie jest nim wyznaczony organ)

<type=”S” maxlength=”150” input=”G”>

DODATEK 1

Informacje dotyczące wkładów z programu wpłaconych do instrumentów finansowych, o których mowa w art. 41 rozporządzenia (UE) nr 1303/2013, oraz ujętych we wnioskach o płatność (kumulatywnie od rozpoczęcia programu) (

)

Wkłady z programu wpłacone do instrumentu finansowego, ujęte we wnioskach o płatność

Kwoty wypłacone jako wydatki kwalifikowalne w rozumieniu

art. 42 ust. 1 lit. a), b) i d) rozporządzenia (UE) nr 1303/2013 (1)

(A)

(B) (2)

(C)

(D) (2)

Priorytet (3)

Całkowita kwota wkładów z programu wpłaconych do instrumentu finansowego

Kwota odpowiadających wydatków publicznych

Całkowita kwota wkładów z programu faktycznie zapłaconych lub, w przypadku gwarancji, przeznaczonych, jako wydatki kwalifikowalne w rozumieniu art. 42 ust. 1 lit. a), b) i d) rozporządzenia (UE) nr 1303/2013 (4)

Kwota odpowiadających wydatków publicznych

Priorytet 1

Regiony słabiej rozwinięte

<type=”Cu” input=”M”>

Regiony w okresie przejściowym

<type=”Cu” input=”M”>

Regiony lepiej rozwinięte

<type=”Cu” input=”M”>

Regiony najbardziej oddalone i północne regiony słabo zaludnione

<type=”Cu” input=”M”>

Inicjatywa na rzecz zatrudnienia ludzi młodych (5)

<type=”Cu” input=”M”>

Priorytet 2

Regiony słabiej rozwinięte

<type=”Cu” input=”M”>

Regiony w okresie przejściowym

<type=”Cu” input=”M”>

Regiony lepiej rozwinięte

<type=”Cu” input=”M”>

Regiony najbardziej oddalone i północne regiony słabo zaludnione

<type=”Cu” input=”M”>

Inicjatywa na rzecz zatrudnienia ludzi młodych

<type=”Cu” input=”M”>

Priorytet 3

Regiony słabiej rozwinięte

<type=”Cu” input=”M”>

Regiony w okresie przejściowym

<type=”Cu” input=”M”>

Regiony lepiej rozwinięte

<type=”Cu” input=”M”>

Regiony najbardziej oddalone i północne regiony słabo zaludnione

<type=”Cu” input=”M”>

Inicjatywa na rzecz zatrudnienia ludzi młodych

<type=”Cu” input=”M”>

Priorytet 4

Inicjatywa na rzecz zatrudnienia ludzi młodych (6)

<type=”Cu” input=”M”>

Ogółem

Regiony słabiej rozwinięte

<type=”Cu” input=”G”>

Regiony w okresie przejściowym

<type=”Cu” input=”G”>

Regiony lepiej rozwinięte

<type=”Cu” input=”G”>

Regiony najbardziej oddalone i północne regiony słabo zaludnione

<type=”Cu” input=”G”>

Inicjatywa na rzecz zatrudnienia ludzi młodych

<type=”Cu” input=”G”>

Suma całkowita

<type=”Cu” input=”G”>

(1) W momencie zamknięcia wydatki kwalifikowalne muszą być zgodne z przepisami art. 42 ust. 1, 2 i 3 rozporządzenia (UE) nr 1303/2013.

(2) Należy zauważyć, że ze względu na specyfikę EFRROW wartości w kolumnach (B) i (D) są takie same jak wartości, odpowiednio, w kolumnach (A) i (C).

(3) Dla kodu pomiarowego EFRROW.

(4) Zob. przypis 49.

(5) Inicjatywa na rzecz zatrudnienia ludzi młodych jest wdrażana poprzez część osi priorytetowej, o której mowa w art. 18 rozporządzenia (UE) nr 1304/2013. Obejmuje szczególną alokację YEI i odpowiadające jej wsparcie z EFS.

(6) Inicjatywa na rzecz zatrudnienia ludzi młodych jest wdrażana poprzez odrębną oś priorytetową, o której mowa w art. 18 rozporządzenia (UE) nr 1304/2013. Obejmuje szczególną alokację YEI i odpowiadające jej wsparcie z EFS.

Wkłady z programu wpłacone do instrumentu finansowego, ujęte we wnioskach o płatność

Kwoty wypłacone jako wydatki kwalifikowalne w rozumieniu

art. 42 ust. 1 lit. a), b) i d) rozporządzenia (UE) nr 1303/2013 (1)

(A)

(B)

(C)

(D)

Priorytet

Całkowita kwota wkładów z programu wpłaconych do instrumentu finansowego

Kwota odpowiadających wydatków publicznych

Priorytet 1

<type=”Cu” input=”M”>

Priorytet 2

<type=”Cu” input=”M”>

Priorytet 3

<type=”Cu” input=”M”>

Suma całkowita

<type=”Cu” input=”G”>

(1) Zob. przypis 49.

DODATEK 2

Zaliczki wypłacone w ramach pomocy państwa (art. 131 ust. 5 rozporządzenia (UE) nr 1303/2013) oraz ujęte we wnioskach o płatność (kumulatywnie od rozpoczęcia programu)

Priorytet

Całkowita kwota wypłacona z programu operacyjnego jako zaliczki (1)

Kwota, która została pokryta z wydatków zapłaconych przez beneficjentów lub – w przypadku gdy państwa członkowskie postanowiły, że beneficjentem jest podmiot udzielający pomocy zgodnie z art. 2 pkt 10 lit. a) rozporządzenia (UE) nr 1303/2013 – przez podmiot otrzymujący pomoc w terminie trzech lat od daty wypłacenia zaliczki

Kwota, która nie została pokryta z wydatków zapłaconych przez beneficjentów lub – w przypadku gdy państwa członkowskie postanowiły, że beneficjentem jest podmiot udzielający pomocy zgodnie z art. 2 pkt 10 lit. a) rozporządzenia (UE) nr 1303/2013 – przez podmiot otrzymujący pomoc, i dla której okres trzech lat jeszcze nie upłynął

(A)

(B)

(C)

Priorytet 1

Regiony słabiej rozwinięte

<type=”Cu” input=”M”>

Regiony w okresie przejściowym

<type=”Cu” input=”M”>

Regiony lepiej rozwinięte

<type=”Cu” input=”M”>

Regiony najbardziej oddalone i północne regiony słabo zaludnione

<type=”Cu” input=”M”>

Inicjatywa na rzecz zatrudnienia ludzi młodych (2)

<type=”Cu” input=”M”>

Priorytet 2

Regiony słabiej rozwinięte

<type=”Cu” input=”M”>

Regiony w okresie przejściowym

<type=”Cu” input=”M”>

Regiony lepiej rozwinięte

<type=”Cu” input=”M”>

Regiony najbardziej oddalone i północne regiony słabo zaludnione

<type=”Cu” input=”M”>

Inicjatywa na rzecz zatrudnienia ludzi młodych

<type=”Cu” input=”M”>

Priorytet 3

Regiony słabiej rozwinięte

<type=”Cu” input=”M”>

Regiony w okresie przejściowym

<type=”Cu” input=”M”>

Regiony lepiej rozwinięte

<type=”Cu” input=”M”>

Regiony najbardziej oddalone i północne regiony słabo zaludnione

<type=”Cu” input=”M”>

Inicjatywa na rzecz zatrudnienia ludzi młodych

<type=”Cu” input=”M”>

Priorytet 4

Inicjatywa na rzecz zatrudnienia ludzi młodych (3)

<type=”Cu” input=”M”>

Ogółem

Regiony słabiej rozwinięte

<type=”Cu” input=”G”>

Regiony w okresie przejściowym

<type=”Cu” input=”G”>

Regiony lepiej rozwinięte

<type=”Cu” input=”G”>

Regiony najbardziej oddalone i północne regiony słabo zaludnione

<type=”Cu” input=”G”>

Inicjatywa na rzecz zatrudnienia ludzi młodych

<type=”Cu” input=”G”>

Suma całkowita

<type=”Cu” input=”G”>

(1) Kwota ta jest ujęta w całkowitej kwocie kwalifikowalnych wydatków poniesionych przez beneficjentów i opłaconych w ramach realizowanych operacji, jak zaznaczono we wniosku o płatność. Ponieważ pomoc państwa z natury ma charakter wydatków publicznych, ta kwota całkowita jest równa kwocie wydatków publicznych.

(2) Inicjatywa na rzecz zatrudnienia ludzi młodych jest wdrażana poprzez część osi priorytetowej, o której mowa w art. 18 rozporządzenia (UE) nr 1304/2013. Obejmuje szczególną alokację YEI i odpowiadające jej wsparcie z EFS.

(3) Inicjatywa na rzecz zatrudnienia ludzi młodych jest wdrażana poprzez odrębną oś priorytetową, o której mowa w art. 18 rozporządzenia (UE) nr 1304/2013. Obejmuje szczególną alokację na Inicjatywę na rzecz zatrudnienia ludzi młodych i odpowiadające jej wsparcie z EFS.

Priorytet

Całkowita kwota wypłacona z programu operacyjnego jako zaliczki (1)

Kwota, która została pokryta z wydatków zapłaconych przez beneficjentów w terminie 3 lat od daty wypłacenia zaliczki

Kwota, która nie została pokryta z wydatków zapłaconych przez beneficjentów i w przypadku której nie upłynął jeszcze termin 3 lat

(A)

(B)

(C)

Priorytet 1

<type=”Cu” input=”M”>

Priorytet 2

<type=”Cu” input=”M”>

Priorytet 3

<type=”Cu” input=”M”>

Suma całkowita

<type=”Cu” input=”G”>

Tekst urzędowy w EUR-Lex. Lexeva pokazuje treść przepisu, nie udziela porad prawnych. Moc prawną ma wyłącznie tekst opublikowany w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej.