Dyrektywa Rady (UE) 2015/637 z dnia 20 kwietnia 2015 r. w sprawie środków koordynacji i współpracy mających ułatwić ochronę konsularną niereprezentowanych obywateli Unii w państwach trzecich oraz uchylająca decyzję 95/553/WE
Załącznik I
W mocyA. Jednolity wzór dla zobowiązania do spłaty kosztów ochrony konsularnej w przypadku pomocy finansowej
ZOBOWIĄZANIE DO SPŁATY KOSZTÓW OCHRONY KONSULARNEJ
(POMOC FINANSOWA) (art. 14 ust. 1 dyrektywy (UE) 2015/637)
Ja, (Pan/Pani) (imię i nazwisko drukowanymi literami)
…
posiadacz paszportu nr … wystawionego w …
niniejszym potwierdzam otrzymanie od Ambasady/Konsulatu …
… w …
kwoty …
jako pożyczki na cele …
… (wliczając wszelkie mające zastosowanie opłaty)
oraz obiecuję i zobowiązuję się spłacić na żądanie Ministerstwu Spraw Zagranicznych/Rządowi [państwo członkowskie obywatelstwa] …
zgodnie z obowiązującym w tym państwie członkowskim prawem równowartość tej sumy lub równoważność wszystkich kwot zapłaconych w moim imieniu lub mi pożyczonych, w tym koszty poniesione przez członka (członków) mojej towarzyszącej mi rodziny w (waluta) …
po kursie wymiany obowiązującym w dniu udzielenia pożyczki lub opłacenia kosztów.
Mój adres (*1) (drukowanymi literami) (państwo) …
…
…
…
DATA … PODPIS …
B. Jednolity wzór dla zobowiązania do spłaty kosztów ochrony konsularnej w przypadku repatriacji
ZOBOWIĄZANIE DO SPŁATY KOSZTÓW OCHRONY KONSULARNEJ
(REPATRIACJA) – (art. 14 ust. 1 dyrektywy (UE) 2015/637)
Ja, (Pan/Pani) (imię i nazwisko drukowanymi literami)
…
urodzony(-a) w miasto … w (państwo) …
dnia (data) …
posiadacz paszportu nr … wystawionego w …
dnia (data) … i dowodu osobistego nr …
oraz nr … w systemie zabezpieczenia społecznego właściwego organu (w stosownych przypadkach/odpowiednich przypadkach) …
niniejszym zobowiązuję się spłacić na żądanie Rządowi
…
zgodnie z obowiązującym w tym państwie członkowskim prawem równowartość wszystkich kwot zapłaconych w moim imieniu lub pożyczonych mi przez urzędnika konsularnego
Rządu w …
na potrzeby lub w związku z repatriacją do …
mnie samego i towarzyszących mi członków mojej rodziny, oraz zapłacić wszelkie należne opłaty konsularne odnoszące się do repatriacji.
Opłaty te to:
(i) (*2)
Opłaty za bilety
Koszty utrzymania
Koszty różne
POMNIEJSZONE o mój udział własny
OPŁATY KONSULARNE:
Opłata repatriacyjna
Opłata za nadzór
Opłaty paszportowe/pomoc w sytuacjach nadzwyczajnych
(… godzin po … za godzinę …)
(ii) (*2)
Wszystkie kwoty zapłacone w moim imieniu do celów lub w związku z repatriacją moją i towarzyszących mi członków mojej rodziny, których wysokości nie można ustalić w chwili podpisywania przeze mnie tego zobowiązania do spłaty.
Mój adres (*3) (drukowanymi literami) (państwo) …
…
…
DATA … PODPIS …
(*1) W razie braku stałego adresu należy podać adres kontaktowy.
(*2) Niepotrzebne skreślić: każde skreślenie powinno być parafowane na marginesie przez urzędnika konsularnego i wnioskodawcę.
(*3) W razie braku stałego adresu należy podać adres kontaktowy.
Tekst urzędowy w EUR-Lex. Lexeva pokazuje treść przepisu, nie udziela porad prawnych. Moc prawną ma wyłącznie tekst opublikowany w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej.