Załącznik IV

Wniosek dotyczący wspólnego planu działania na mocy art. 104–109 rozporządzenia (UE) nr 1303/2013.

Tytuł wspólnego planu działania

<type='S' maxlength='255' input='M'> (1)

Numer referencyjny Komisji (CCI)

<type='S' maxlength='15' input='S'>

(1) Objaśnienie charakterystyki pól:

type (typ): N = liczba, D = data, S = ciąg, C = pole wyboru, P = wartość procentowa

input (wprowadzanie danych): M = ręczne, S = wybór, G = generowane przez system

maxlength = maksymalna liczba znaków łącznie ze spacjami

A. CHARAKTERYSTYKA OGÓLNA

A.1. Krótki opis wspólnego planu działania

<type='S' maxlength='1750' input='M'>

A.2. CCI programu(-ów) operacyjnego(-ych)

<type='S' input='S'>

A.3. Region(-y) (NUTS)

<type='S' input='S'>

A.4. Państwo(-a) członkowskie

<type='S' input='G'>

A.5. Fundusz(-e)

<type='S' input='S'>

A.6. Całkowite koszty kwalifikowalne

<type='N' input='M'>

A.7. Wsparcie publiczne (1)

<type='N' input='M'>

A.8. Rodzaj wspólnego planu działania

( ) Zwykły ( ) Inicjatywa na rzecz zatrudnienia ludzi młodych ( ) Pierwszy wspólny plan działania w ramach IWZ (2)

( ) Pierwszy wspólny plan działania w ramach EWT (3)

[tylko jedna możliwość]; <type=’C’ input=’M’>

(1) W tym wkład publiczny zapewniony przez beneficjenta lub inne podmioty uczestniczące we wspólnym planie działania.

(2) Pierwszy wspólny plan działania przedłożony przez państwo członkowskie w ramach celu „Inwestycje na rzecz wzrostu i zatrudnienia” zgodnie z art. 104 ust. 3 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013

(3) Pierwszy wspólny plan działania przedłożony przez państwo członkowskie w ramach celu „Europejska współpraca terytorialna” zgodnie z art. 104 ust. 3 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013

A.9.

Kategoryzacja działalności operacyjnej

Kod

Kwota

Procent kosztów całkowitych operacji/na dany wymiar

A.9.1. Zakres interwencji (w stosownych przypadkach można zastosować więcej niż jeden na podstawie wyliczenia proporcjonalnego)

<type='N' input='S'>

<type='N' input='M'>

<type='P' input='G'>

<type='N' input='S'>

<type='N' input='M'>

<type='P' input='G'>

<type='N' input='S'>

<type='N' input='M'>

<type='P' input='G'>

A.9.2. Forma finansowania (w stosownych przypadkach można zastosować więcej niż jedną na podstawie wyliczenia proporcjonalnego)

<type='N' input='S'>

<type='N' input='M'>

<type='P' input='G'>

<type='N' input='S'>

<type='N' input='M'>

<type='P' input='G'>

<type='N' input='S'>

<type='N' input='M'>

<type='P' input='G'>

A.9.3. Wymiar terytorialny (w stosownych przypadkach można zastosować więcej niż jeden na podstawie wyliczenia proporcjonalnego)

<type='N' input='S'>

<type='N' input='M'>

<type='P' input='G'>

<type='N' input='S'>

<type='N' input='M'>

<type='P' input='G'>

A.9.4. Terytorialny mechanizm wdrażania

<type='N' input='S'>

<type='N' input='M'>

<type='P' input='G'>

A.9.5. Cel tematyczny EFRR/Funduszu Spójności (w stosownych przypadkach można zastosować więcej niż jeden na podstawie wyliczenia proporcjonalnego)

<type='N' input='S'>

<type='N' input='M'>

<type='P' input='G'>

<type='N' input='S'>

<type='N' input='M'>

<type='P' input='G'>

A.9.6. Temat uzupełniający EFS

<type='N' input='S'>

<type='N' input='M'>

<type='P' input='G'>

A.9.7. Wymiar dotyczący działalności gospodarczej (w stosownych przypadkach można zastosować więcej niż jeden na podstawie wyliczenia proporcjonalnego)

<type='N' input='S'>

<type='N' input='M'>

<type='P' input='G'>

<type='N' input='S'>

<type='N' input='M'>

<type='P' input='G'>

A.9.8. Wymiar dotyczący lokalizacji (w stosownych przypadkach można zastosować więcej niż jeden na podstawie wyliczenia proporcjonalnego)

<type='N' input='S'>

<type='N' input='M'>

<type='P' input='G'>

<type='N' input='S'>

<type='N' input='M'>

<type='P' input='G'>

B. DANE KONTAKTOWE: Organ odpowiedzialny za wniosek dotyczący wspólnego planu działania [wypełnia organ składający wniosek]

B.1. Imię i nazwisko

<type='S' maxlength='200' input='M'>

B.2. Rodzaj organu

( ) instytucja zarządzająca ( ) instytucja pośrednicząca ( ) Inny wyznaczony podmiot prawa publicznego

<type='C' input='M'>

B.3. Adres

<type='S' maxlength='400' input='M'>

B.4. Imię i nazwisko osoby wyznaczonej do kontaktów

<type='S' maxlength='200' input='M'>

B.5. Stanowisko osoby wyznaczonej do kontaktów

<type='S' maxlength='200' input='M'>

B.6. Telefon

<type='S' input='M'>

B.7. Adres e-mail

<type='S' maxlength='100' input='M'>

W przypadku gdy więcej niż jeden program operacyjny jest planowany w celu zapewnienia wsparcia na rzecz wspólnego planu działania lub gdy instytucja zarządzająca nie przedstawi wniosku w sprawie wspólnego planu działania, należy załączyć zgodę odpowiedniej instytucji zarządzającej lub instytucji zarządzających.

C. CELE WSPÓLNEGO PLANU DZIAŁANIA

C.1.

Należy opisać cele wspólnego planu działania oraz tego, w jaki sposób przyczynia się on do osiągnięcia celów programu lub realizacji odpowiednich zaleceń dla poszczególnych krajów oraz ogólnych wytycznych polityki gospodarczej państw członkowskich i Unii zgodnie z art. 121 ust. 2 TFUE, a także odpowiednich zaleceń Rady zgodnie z art. 148 ust. 4 TFUE, które państwa członkowskie mają uwzględniać w swoich politykach zatrudnienia.

<type=&#x2019;S&#x2019; maxlength=&#x2019;17500&#x2019; input=&#x2019;M&#x2019;>

C.2.

Na podstawie informacji zawartych w pkt C.1. należy określić cele wspólnego planu działania.

Numer

Kod

Cel

Cel 1 wspólnego planu działania <type=’S’ input=’S’>

<type=’N’ input=’M’>

<type=’S’ maxlength=’500’ input=’M’>

Cel 2 wspólnego planu działania

…

C.4.

Należy zidentyfikować odpowiednie priorytety inwestycyjne i cele szczegółowe programów operacyjnych, do których realizacji przyczynia się wspólny plan działania, oraz opisać, w jaki sposób wspólny plan działania przyczynia się do ich osiągnięcia.

PO

Oś priorytetowa

Fundusz

Priorytet inwestycyjny

Cel szczegółowy PO

<type='S' input='S'>

<type='S' input='S'>

<type='S' input='S'>

<type='S' input='S'>

<type='S' input='S'>

Wkład wspólnego planu działania w realizację celu(-ów) szczegółowego(-ych) PO

<type='S' maxlength='7000' input='M'>

D. OPIS WSPÓLNEGO PLANU DZIAŁANIA

D.1.

Należy opisać logikę interwencji wspólnego planu działania poprzez udzielenie odpowiedzi na poniższe pytania.

D.1.1.

Jakie projekty są przewidziane do realizacji? Należy opisać planowane projekty lub rodzaje projektów (zbiory podobnych działań z takimi samymi wskaźnikami) oraz orientacyjny harmonogram, stosując poniższą tabelę. Projekt może otrzymywać wsparcie w ramach więcej niż jednego programu operacyjnego, osi priorytetowej lub funduszu i może obejmować więcej niż jedną kategorię regionu. W stosownych przypadkach należy wskazać, czy zakończenie danego (rodzaju) projektu jest wymagane w celu uruchomienia innego (rodzaju) projektu w ramach wspólnego planu działania, oraz należy wskazać, których (rodzajów) projektów to dotyczy.

(Rodzaj) projektu

Zwięzły opis

Cel(-e), do których realizacji przyczynia się wspólny plan działania

Planowana data rozpoczęcia

Planowana data zakończenia

Należy wskazać („Tak” lub „Nie”), czy zakończenie danego (rodzaju) projektu jest konieczne do uruchomienia innego (rodzaju) projektu w ramach wspólnego planu działania, i w przypadku odpowiedzi twierdzącej należy wskazać, których (rodzajów) projektów to dotyczy.

(Rodzaj) projektu 1 <type=N' input='M'>

<type='S' maxlength='255' input='M'>

<type='N' input='S'>

<type='D' input='M'>

<type='D' input='M'>

<type='S' maxlength='255' input='M'>

(Rodzaj) projektu 2

(Rodzaj) projektu 3

Informacje na temat (rodzajów) planowanych projektów:

<type='S' maxlength='7000' input='M'>

D.1.2.

W jaki sposób projekty przyczynią się do osiągnięcia celów wspólnego planu działania? Należy uzasadnić.

<type='S' maxlength='10500' input='M'>

D.1.3.

Jakie są cele pośrednie (w stosownych przypadkach) i końcowe dla produktów i rezultatów przedmiotowych projektów?

W odniesieniu do jednego (rodzaju) projektu można zastosować kilka wskaźników (jeden wiersz dla każdego wskaźnika). Należy uwzględnić wszystkie wskaźniki, w tym te, których nie stosuje się do zarządzania finansowego wspólnym planem działania. W stosownych przypadkach należy podzielić wskaźniki według osi priorytetowej, funduszu i kategorii regionu. W przypadku gdy wyznaczono cel pośredni dla wskaźnika produktu lub rezultatu, należy wskazać go w tabeli.

(Rodzaj) projektu

Wskaźnik

PO

Oś priorytetowa

Fundusz

Kategoria regionu

Rodzaj

Stosowane do zarządzania finansowego wspólnym planem działania

Wartość bazowa

Cel pośredni (o ile istnieje)

Rok osiągnięcia celów pośrednich

Cel końcowy

Rok osiągnięcia celów końcowych

Jednostka miary

Źródło danych

(Rodzaj) projektu 1 <type='N' input='S'>

wskaźnik wspólnego planu działania

<type='S' input='S'>

<type='S' input='S'>

<type='S' input='S'>

<type='S' input='S'>

Produkt lub rezultat

Tak lub Nie

<type='N' input='M'>

<type='N' input='M'>

<type='N' input='M'>

<type='N' input='M'>

<type='N' input='M'>

type='S' input='M'>

<type='S' maxlength='200' input='M'>

(Rodzaj) projektu 2

(Rodzaj) projektu 3

D.2.

Należy opisać czynniki zewnętrzne, które mogły mieć negatywny wpływ na realizację wspólnego planu działania. W stosownych przypadkach należy opisać przewidziane środki zmniejszające ryzyko.

Czynnik zewnętrzny

Możliwy wpływ na wspólny plan działania

Przewidziane środki zmniejszające ryzyko

<type='S' maxlength='255' input='M'>

<type='S' maxlength='500' input='M'>

<type='S' maxlength='500' input='M'>

Dodatkowe informacje (w razie potrzeby):

<type='S' maxlength='7000' input='M'>

E. ZAKRES GEOGRAFICZNY ORAZ GRUPA LUB GRUPY DOCELOWE

E.1.

Zakres geograficzny wspólnego planu działania. W stosownych przypadkach należy uzasadnić, dlaczego wspólny plan działania koncentruje się na określonym obszarze.

<type='S' maxlength='1750' input='M'>

E.2.

Grupa lub grupy docelowe wspólnego planu działania

E.2.1. Grupa lub grupy docelowe oraz ich opis

E2.2. Ogół społeczności grupy lub grup docelowych na danym obszarze geograficznym objętym wspólnym planem działania

<type='S' maxlength='1750' input='M'>

<type='S' maxlength='200' input='M'>

E.2.3.

Uwagi dotyczące grupy lub grup docelowych, w tym problemy, które zostaną rozwiązane w ramach wspólnego planu działania, jeżeli nie uwzględniono ich w pkt C.1.

<type='S' maxlength='3500' input='M'>

F. OCZEKIWANY OKRES WDRAŻANIA WSPÓLNEGO PLANU DZIAŁANIA

F.1. Data rozpoczęcia wdrażania

(podać datę rozpoczęcia realizacji programu)

F.2. Data zakończenia wdrażania projektów

(Data zakończenia projektów)

<type='D' input='M'>

F.3. Koniec okresu wdrażania wspólnego planu działania

(Termin przekazania instytucji zarządzającej wniosku o płatność końcową i sprawozdania końcowego przez beneficjenta. Jeżeli niektóre rezultaty są opóźnione w czasie i wygenerują pewne płatności później, należy uwzględnić je w danym okresie)

<type='D' input='M'>

G. WKŁAD WSPÓLNEGO PLANU DZIAŁANIA NA RZECZ ZASAD HORYZONTALNYCH

Należy potwierdzić i wyjaśnić, w jaki sposób wspólny plan działania przyczynia się do przestrzegania zasad horyzontalnych określonych w odpowiednim programie lub umowie partnerstwa

G.1.

Promowanie równouprawnienia płci

<type=&#x2019;S&#x2019; maxlength=&#x2019;3500&#x2019; input=&#x2019;M&#x2019;>

<type='S' maxlength='3500' input='M'>

G.2.

Zapobieganie dyskryminacji

<type='S' maxlength='3500' input='M'>

G.3.

Promowanie zrównoważonego rozwoju

<type=&#x2019;S&#x2019; maxlength=&#x2019;3500&#x2019; input=&#x2019;M&#x2019;>

<type='S' maxlength='3500' input='M'>

H. PRZEPISY WYKONAWCZE DOTYCZĄCE WSPÓLNEGO PLANU DZIAŁANIA

H.1.

Beneficjent wspólnego planu działania

H.1.1. Dane kontaktowe

H.1.1.1. Imię i nazwisko

<type='S' maxlength='200' input='M'>

H.1.1.2. Adres

<type='S' maxlength='400' input='M'>

H.1.1.3. Imię i nazwisko osoby wyznaczonej do kontaktów

<type='S' maxlength='200' input='M'>

H.1.1.4. Stanowisko osoby wyznaczonej do kontaktów

<type='S' maxlength='200' input='M'>

H.1.1.5. Telefon

<type='S' maxlength='50' input='M'>

H.1.1.6. Adres e-mail

<type='S' maxlength='100' input='M'>

H.1.2.

Należy podać informacje dotyczące wyboru wspólnego planu działania zgodnie z art. 125 ust. 3 rozporządzenia (UE) nr 1303/2013.

H.2.

Rozwiązania dotyczące komitetu sterującego wspólnym planem działania

H.2.1.

Komitet sterujący: należy opisać planowany skład komitetu sterującego, w tym poprzez ogólny zarys jego regulaminu wewnętrznego oraz sposób, w jaki wykonuje swoje zadania, oraz znaczenie partnerów, którzy zostaną członkami komitetu. Należy także wyjaśnić, czy komitet sterujący lub jego przyszli członkowie odegrali rolę w przygotowaniu wspólnego planu działania.

<type='S' maxlength='7000' input='M'>

H.3.

Rozwiązania dotyczące monitorowania i ewaluacji wspólnego planu działania

H.3.1.

Rozwiązania dotyczące zapewnienia jakości, gromadzenia i przechowywania danych na temat poziomu osiągania produktów i rezultatów. Należy określić organ lub organy odpowiedzialne za te trzy rozwiązania, opisać, w jaki sposób zapewnią one jakość gromadzonych danych (wytyczne, szkolenia itd.), określić częstotliwość gromadzenia danych, sposób, w jaki będą weryfikowane oraz miejsce ich przechowywania itd. Należy także opisać sposób zapewnienia sprawozdawczości w odniesieniu do wspólnych wskaźników określonych w rozporządzeniach dotyczących poszczególnych funduszy na poziomie priorytetu inwestycyjnego lub w stosownych przypadkach celu szczegółowego.

<type='S' maxlength='7000' input='M'>

H.3.2.

Planowane działania ewaluacyjne i ich uzasadnienie. Należy określić jedynie działania typowe dla wspólnego planu działania. Jeżeli nie przewidziane są żadne konkretne działania, należy to uzasadnić.

<type='S' maxlength='3500' input='M'>

I. ROZWIĄZANIA FINANSOWE DOTYCZĄCE WSPÓLNEGO PLANU DZIAŁANIA

I.1.

Koszty osiągania celów pośrednich i końcowych dla produktów i rezultatów (należy także wypełnić dodatek dotyczący wskaźników)

Należy wypełnić następujące tabele wskaźnikami stosowanymi w celu zarządzania finansowego wspólnym planem działania; w stosownych przypadkach należy podzielić wskaźniki według osi priorytetowej, funduszu i kategorii regionu.

I.1.1. Wskaźniki produktu

Wskaźnik

(od D.1.3)

PO

Oś priorytetowa

Fundusz

Kategoria regionu

Cel pośredni (o ile istnieje)

Cel końcowy

Koszt jednostkowy lub kwota ryczałtowa

(waluta krajowa)

Otrzymana kwota

(waluta krajowa)

Kwota dodatkowa otrzymana zaktualizowaną metodą (o ile istnieje) (1)

(waluta krajowa)

Kwota maksymalna = całkowite wydatki kwalifikowalne

(waluta krajowa)

Kwota maksymalna = całkowite wydatki kwalifikowalne

(w EUR)

(a) (b)

(c) = (a) × (b)

(d) (e) = (c) + (d)

(f) = (e) * kurs walutowy

<type='S' input='G'>

<type='S' input='G'>

<type='S' input='G'>

<type='S' input='G'>

<type='S' input='G'>

<type='N' input='G'>

<type='N' input='G'>

<type='N' input='M'>

<type='N' input='G'>

<type='N' input='M'>

<type='N' input='G'>

<type='N' input='M'>

Ogółem

<type='N' input='G'>

<type='N' input='G'>

(1) Wartość wskazana w sekcji A.1.10 dodatku.

I.1.2. Wskaźniki rezultatu

Wskaźnik

(od D.1.3)

PO

Oś priorytetowa

Fundusz

Kategoria regionu

Wartość bazowa

Cel pośredni (o ile istnieje)

Cel końcowy

Koszt jednostkowy lub kwota ryczałtowa

(waluta krajowa)

Otrzymana kwota

(waluta krajowa)

Kwota dodatkowa otrzymana zaktualizowaną metodą (o ile istnieje) (1)

(waluta krajowa)

Kwota maksymalna = całkowite wydatki kwalifikowalne

(waluta krajowa)

Kwota maksymalna = całkowite wydatki kwalifikowalne

(w EUR)

(a) (b)

(c) = (a) × (b)

(d) (e) = (c) + (d)

(f) = (e) * kurs walut owy

<type='S' input='G'>

<type='S' input='G'>

<type='S' input='G'>

<type='S' input='G'>

<type='S' input='G'>

<type='N' input='G'>

<type='N' input='G'>

<type='N' input='G'>

<type='N' input='M'>

<type='N' input='G'>

<type='N' input='M'>

<type='N' input='G'>

<type='N' input='M'>

Ogółem

<type='N' input='G'>

<type='N' input='G'>

(1) Wartość wskazana w sekcji A.1.10 dodatku.

I.1.3. Elastyczność finansowa (

53

): należy wyjaśnić, czy wymagana jest elastyczność finansowa i w jaki sposób będzie stosowana

<type='S' maxlength='3500' input='M'>

I.3.

Plan finansowy w podziale na programy operacyjne i osie priorytetowe (oraz fundusze, kategorie regionu w stosownych przypadkach)

PO

Oś priorytetowa

Fundusz

Kategoria regionu

Całkowite wydatki kwalifikowalne

(waluta krajowa)

Wydatki publiczne

(waluta krajowa)

Całkowite wydatki kwalifikowalne

(w EUR)

Wydatki publiczne

(w EUR)

(Rodzaj) projektu 1 <type=N' input='M'>

<type='S' input='G'>

<type='S' input='G'>

<type='S' input='G'>

<type='S' input='G'>

<type='N' input='M'>

<type='N' input='M'>

<type='N' input='M'>

<type='N' input='M'>

(Rodzaj) projektu 2

(Rodzaj) projektu 3

Ogółem

<type='N' input='G'>

<type='N' input='G'>

<type='N' input='G'>

<type='N' input='G'>

Łączne „całkowite wydatki kwalifikowalne” są równe sumie „całkowitych wydatków kwalifikowalnych” z tabeli I.1.1 i I.1.2.

W stosownych przypadkach różnica między całkowitym wydatkami kwalifikowalnymi a wydatkami publicznymi odpowiada wkładom prywatnym na rzecz wspólnego planu działania.

Dodatek

Opis i uzasadnienie standardowych stawek jednostkowych i kwot ryczałtowych stosowanych w celu zwrócenia kosztów wspólnego planu działania

Celem niniejszego dodatku jest ułatwienie pracy Komisji w zakresie oceny standardowych stawek jednostkowych (kosztów jednostkowych) i kwot ryczałtowych stosowanych w celu zwrócenia kosztów produktów i rezultatów wspólnego planu działania. W związku z tym powinien obejmować jedynie wskaźniki z tabeli I.1.1 i I.1.2. Tabelę należy wypełniać wskaźnik po wskaźniku (

54

).

A.1.

Wskaźnik (zob. I.1.1 i I.1.2)

A.1.1. Nazwa

A.1.2.1. Jednostka pomiaru wskaźnika

A.1.2.2. Jednostka pomiaru wartości pośredniej/docelowej (w stosownych przypadkach)

A.1.3. Definicja

A.1.4. Źródło danych (charakter dokumentów potwierdzających, podmiot, który wytwarza (generuje), gromadzi i rejestruje dane, miejsce ich przechowywania, częstotliwość gromadzenia/daty graniczne, walidacja…)

A.1.5. Weryfikacja danych (podmiot dokonujący weryfikacji, częstotliwość weryfikacji, metoda weryfikacji):

— weryfikacja osiągniętych jednostek

— weryfikacja osiągniętego poziomu jakości

A.1.6. W stosownych przypadkach, należy wyjaśnić, w jaki sposób zapewniona zostanie weryfikacja przestrzegania postępowania o udzielenia zamówienia i zasad pomocy państwa

A.1.7. Możliwe niepożądane zachęty lub problemy spowodowane przez dany wskaźnik, sposób ich złagodzenia, poziom ryzyka

A.1.8. Zwrot na podstawie

( ) kwoty ryczałtowej ( ) standardowej stawki jednostkowej

A.1.9. Kwota (w walucie krajowej) jednej jednostki lub kwota ryczałtowa

A.1.10. Kwota dodatkowa (w walucie krajowej) otrzymana zaktualizowaną metodą (o ile istnieje)

A.1.11. Szczegółowy opis zaktualizowanej metody (o ile istnieje)

A.1.12. Podstawa prawna w ramach prawnych EFSI dotyczących stosowana do obliczenia kosztów jednostkowych/kwot ryczałtowych

A.2.

Obliczanie standardowych stawek jednostkowych i kwot ryczałtowych

A.2.1.

Należy określić, dlaczego proponowana metoda i obliczenia są istotne dla danego rodzaju projektu, który otrzyma wsparcie w ramach wspólnego planu działania:

A.2.2.

Należy określić sposób dokonania obliczeń, w wyniku których otrzymano kwoty podane w pkt A.1.9 i A.1.10, w tym w szczególności założenia przyjęte w odniesieniu do jakości lub ilości. W stosownych przypadkach należy zastosować i dołączyć do niniejszego dodatku dowody statystyczne i poziomy odniesienia w formacie pozwalającym na bezpośrednie ponowne wykorzystanie przez Komisję.

A.2.3.

Należy także wyjaśnić w stosownych przypadkach:

— jak uwzględniono/zostanie uwzględniony przychód;

— uwzględnienie wyłącznie kosztów kwalifikowalnych w obliczeniach;

— poziom finansowania krzyżowego (w odniesieniu do art. 98 ust. 2 rozporządzenia (UE) nr 1303/2013).