Rozporządzenie wykonawcze Komisji (UE) 2015/228 z dnia 17 lutego 2015 r. zastępujące załączniki I do VII rozporządzenia Rady (WE) nr 4/2009 w sprawie jurysdykcji, prawa właściwego, uznawania i wykonywania orzeczeń oraz współpracy w zakresie zobowiązań alimentacyjnych
Załącznik
W mocy„ZAŁĄCZNIK I
WYCIĄG Z ORZECZENIA/UGODY SĄDOWEJ W SPRAWIE ZOBOWIĄZAŃ ALIMENTACYJNYCH NIEOBJĘTEGO(-EJ) POSTĘPOWANIEM W SPRAWIE UZNANIA ANI STWIERDZENIA WYKONALNOŚCI
(art. 20 i 48 rozporządzenia Rady (WE) nr 4/2009 z dnia 18 grudnia 2008 r. w sprawie jurysdykcji, prawa właściwego, uznawania i wykonywania orzeczeń oraz współpracy w zakresie zobowiązań alimentacyjnych (1))
UWAGA
Wydawane przez sąd pochodzenia
Wydawane jeśli orzeczenie lub ugoda sądowa są wykonalne w państwie członkowskim pochodzenia
Proszę wskazać informacje wskazane w orzeczeniu lub ugodzie sądowej lub które są znane sądowi pochodzenia
1. RODZAJ DOKUMENTU:
orzeczenie
ugoda sądowa
Data i numer referencyjny: …
Orzeczenie/ugoda sądowa jest uznawane i wykonalne w innym państwie członkowskim bez możliwości sprzeciwienia się jego uznaniu oraz bez potrzeby stwierdzenia wykonalności (art. 17 i 48 rozporządzenia (WE) nr 4/2009).
2. SĄD POCHODZENIA
2.1. Nazwa: …
2.2. Adres:
2.2.1.
Ulica i numer/skrytka pocztowa: …
2.2.2.
Miejscowość i kod pocztowy: …
2.2.3.
Państwo członkowskie
Belgia Bułgaria Republika Czeska Niemcy Estonia Irlandia Grecja Hiszpania Francja Chorwacja Włochy Cypr Łotwa Litwa Luksemburg Węgry Malta Niderlandy Austria Polska Portugalia Rumunia Słowenia Słowacja Finlandia Szwecja
2.3. Telefon/faks/adres poczty elektronicznej: …
3. POWÓD (POWODOWIE) (2) (3)
3.1. Osoba A
3.1.1. Nazwisko i imię (imiona): …
3.1.2. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: …
3.1.3. Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego: …
3.1.4. Adres:
3.1.4.1.
Ulica i numer/skrytka pocztowa: …
3.1.4.2.
Miejscowość i kod pocztowy: …
3.1.4.3.
Państwo: …
3.1.5. Osoba ta
3.1.5.1.
uzyskała pomoc prawną
tak
nie
3.1.5.2.
została zwolniona z kosztów i wydatków:
tak
nie
3.1.5.3.
uczestniczyła w bezpłatnym postępowaniu przed organem administracyjnym wymienionym w załączniku X do rozporządzenia (WE) nr 4/2009:
tak
nie
3.2. Osoba B
3.2.1. Nazwisko i imię (imiona): …
3.2.2. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: …
3.2.3. Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego: …
3.2.4. Adres:
3.2.4.1.
Ulica i numer/skrytka pocztowa: …
3.2.4.2.
Miejscowość i kod pocztowy: …
3.2.4.3.
Państwo: …
3.2.5. Osoba ta
3.2.5.1.
uzyskała pomoc prawną
tak
nie
3.2.5.2.
została zwolniona z kosztów i wydatków:
tak
nie
3.2.5.3.
uczestniczyła w bezpłatnym postępowaniu przed organem administracyjnym wymienionym w załączniku X do rozporządzenia (WE) nr 4/2009:
tak
nie
3.3. Osoba C
3.3.1. Nazwisko i imię (imiona): …
3.3.2. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: …
3.3.3. Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego: …
3.3.4. Adres:
3.3.4.1.
Ulica i numer/skrytka pocztowa: …
3.3.4.2.
Miejscowość i kod pocztowy: …
3.3.4.3.
Państwo: …
3.3.5. Osoba ta
3.3.5.1.
uzyskała pomoc prawną
tak
nie
3.3.5.2.
została zwolniona z kosztów i wydatków:
tak
nie
3.3.5.3.
uczestniczyła w bezpłatnym postępowaniu przed organem administracyjnym wymienionym w załączniku X do rozporządzenia (WE) nr 4/2009:
tak
nie
4. POZWANY (POZWANI) (4) (5)
4.1. Osoba A
4.1.1. Nazwisko i imię (imiona): …
4.1.2. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: …
4.1.3. Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego: …
4.1.4. Adres:
4.1.4.1.
Ulica i numer/skrytka pocztowa: …
4.1.4.2.
Miejscowość i kod pocztowy: …
4.1.4.3.
Państwo: …
4.1.5. Osoba ta
4.1.5.1.
uzyskała pomoc prawną
tak
nie
4.1.5.2.
została zwolniona z kosztów i wydatków:
tak
nie
4.1.5.3.
uczestniczyła w bezpłatnym postępowaniu przed organem administracyjnym wymienionym w załączniku X do rozporządzenia (WE) nr 4/2009:
tak
nie
4.2. Osoba B
4.2.1. Nazwisko i imię (imiona): …
4.2.2. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: …
4.2.3. Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego: …
4.2.4. Adres:
4.2.4.1.
Ulica i numer/skrytka pocztowa: …
4.2.4.2.
Miejscowość i kod pocztowy: …
4.2.4.3.
Państwo: …
4.2.5. Osoba ta
4.2.5.1.
uzyskała pomoc prawną
tak
nie
4.2.5.2.
została zwolnienia z kosztów i wydatków:
tak
nie
4.2.5.3.
uczestniczyła w bezpłatnym postępowaniu przed organem administracyjnym wymienionym w załączniku X do rozporządzenia (WE) nr 4/2009:
tak
nie
4.3. Osoba C
4.3.1. Nazwisko i imię (imiona): …
4.3.2. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: …
4.3.3. Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego: …
4.3.4. Adres:
4.3.4.1.
Ulica i numer/skrytka pocztowa: …
4.3.4.2.
Miejscowość i kod pocztowy: …
4.3.4.3.
Państwo: …
4.3.5. Osoba ta
4.3.5.1.
uzyskała pomoc prawna
tak
nie
4.3.5.2.
została zwolniona z kosztów i wydatków:
tak
nie
4.3.5.3.
uczestniczyła w bezpłatnym postępowaniu przed organem administracyjnym wymienionym w załączniku X do rozporządzenia (WE) nr 4/2009:
tak
nie
5. TREŚĆ ORZECZENIA/UGODY SĄDOWEJ
5.1. Waluta:
euro (EUR) lew (BGN) korona czeska (CZK) kuna (HRK) forint (HUF) złoty (PLN) lej rumuński (RON) korona szwedzka (SEK) inna (wskazać kod ISO): …
5.2. Alimenty (6)
5.2.1. Alimenty A:
5.2.1.1. Alimenty są płatne
przez … (nazwisko i imię (imiona))
na rzecz … (nazwisko i imię (imiona) osoby, na rzecz której należy dokonać płatności)
Osoba, której przysługuje roszczenie alimentacyjne:
… (nazwisko i imię (imiona))
5.2.1.2. Kwota płatna jednorazowo
w odpowiednim przypadku, okres, za który należna jest dana kwota:
…
((dd/mm/rrrr) do (dd/mm/rrrr) lub wydarzenia)
termin płatności: … (dd/mm/rrrr)
kwota: …
5.2.1.3. Kwota płatna w ratach
Termin płatności
(dd/mm/rrrr)
Kwota
5.2.1.4. Kwota wpłacana okresowo
raz na tydzień
raz na miesiąc
inne (określić okres): …
Kwota: …
Od dnia: … (dd/mm/rrrr)
Dzień/termin płatności: …
w odpowiednim przypadku, do ((dd/mm/rrrr) lub wydarzenia): …
Jeżeli kwota alimentów podlega indeksacji, proszę wskazać sposób jej obliczania: …
…
Indeksacja stosowana od dnia: … (dd/mm/rrrr)
5.2.1.5. Kwota należna za poprzednie okresy
Okres, za który należy przekazać dane: … ((dd/mm/rrrr) do (dd/mm/rrrr))
Kwota: …
Warunki płatności: …
…
…
5.2.1.6. Odsetki (jeżeli wynikają z orzeczenia/ugody sądowej)
Jeżeli od kwoty alimentów naliczane są odsetki, proszę wskazać ich wysokość: …
Odsetki należne od dnia: … (dd/mm/rrrr)
5.2.1.7. Świadczenia rzeczowe (proszę wskazać): …
…
…
…
5.2.1.8. Inne formy płatności (proszę wskazać): …
…
…
…
5.2.2. Alimenty B:
5.2.2.1. Alimenty są płatne
przez … (nazwisko i imię (imiona))
na rzecz … (nazwisko i imię (imiona) osoby, której należy przesłać kwotę)
Osoba, której przysługuje roszczenie alimentacyjne:
… (nazwisko i imię (imiona))
5.2.2.2. Kwota płatna jednorazowo
w odpowiednim przypadku, okres, za który należna jest dana kwota:
…
((dd/mm/rrrr) do (dd/mm/rrrr) lub wydarzenia)
Termin płatności: … (dd/mm/rrrr)
Kwota: …
5.2.2.3. Kwota płatna w ratach
Termin płatności
(dd/mm/rrrr)
Kwota
5.2.2.4. Kwota płatna okresowo
raz na tydzień
raz na miesiąc
inne (określić okres): …
Kwota: …
Od dnia: … (dd/mm/rrrr)
Dzień/termin płatności: …
w odpowiednim przypadku, do ((dd/mm/rrrr) lub wydarzenia):…
Jeżeli kwota alimentów podlega indeksacji, proszę wskazać sposób jej obliczania: …
Indeksacja stosowana od dnia: … (dd/mm/rrrr)
5.2.2.5. Kwota należna za poprzednie okresy
Okres, za który należy przekazać dane: … ((dd/mm/rrrr) do (dd/mm/rrrr))
Kwota: …
Warunki płatności: …
…
…
5.2.2.6. Odsetki (jeśli tak wskazano w orzeczeniu/ugodzie sądowej)
Jeżeli od kwoty alimentów naliczane są odsetki, proszę wskazać ich wysokość: …
Odsetki należne od dnia: … (dd/mm/rrrr)
5.2.2.7. Świadczenia rzeczowe (proszę wskazać): …
…
…
…
5.2.2.8. Inne formy płatności (proszę wskazać): …
…
…
…
5.2.3. Alimenty C:
5.2.3.1. Alimenty są płatne
przez … (nazwisko i imię (imiona))
na rzecz … (nazwisko i imię (imiona) osoby, której należy przesłać kwotę)
Osoba, której przysługuje roszczenie alimentacyjne:
… (nazwisko i imię (imiona))
5.2.3.2. Kwota płatna jednorazowo
w odpowiednim przypadku, okres, za który należna jest dana kwota:
…
((dd/mm/rrrr) do (dd/mm/rrrr) lub wydarzenia)
Termin płatności: … (dd/mm/rrrr)
Kwota: …
5.2.3.3. Kwota płatna w ratach
Termin płatności
(dd/mm/rrrr)
Kwota
5.2.3.4. Kwota płatna okresowo
raz na tydzień
raz na miesiąc
inne (określić okres): …
Kwota: …
Od dnia: … (dd/mm/rrrr)
Dzień/termin płatności: …
w odpowiednim przypadku, do ((dd/mm/rrrr) lub wydarzenia):
…
Jeżeli kwota alimentów podlega indeksacji, proszę wskazać sposób jej obliczania: …
Indeksacja stosowana od dnia: … (dd/mm/rrrr)
5.2.3.5. Kwota należna za poprzednie okresy
Okres, za który należy przekazać dane: … ((dd/mm/rrrr) do (dd/mm/rrrr))
Kwota: …
Warunki płatności: …
…
…
5.2.3.6. Odsetki (jeśli tak wskazano w orzeczeniu/ugodzie sądowej)
Jeżeli od kwoty alimentów naliczane są odsetki, proszę wskazać ich wysokość: …
Odsetki należne od dnia: … (dd/mm/rrrr)
5.2.3.7. Świadczenia rzeczowe (proszę wskazać): …
…
…
…
5.2.3.8. Inne formy płatności (proszę wskazać): …
…
…
…
5.3. Koszty i wydatki
W orzeczeniu/ugodzie sądowej przewidziano, że
… (nazwisko i imię (imiona))
zobowiązany(-a) jest wpłacić kwotę w wysokości …
na rzecz … (nazwisko i imię (imiona))
W przypadku dołączenia dodatkowych arkuszy, proszę wskazać ich liczbę: …
Sporządzono w: … dnia … (dd/mm/rrrr)
Podpis lub pieczęć sądu pochodzenia:
…
„ZAŁĄCZNIK II
WYCIĄG Z ORZECZENIA/UGODY SĄDOWEJ W SPRAWIE ZOBOWIĄZAŃ ALIMENTACYJNYCH OBJĘTEGO(-EJ) POSTĘPOWANIEM W SPRAWIE UZNANIA I STWIERDZENIA WYKONALNOŚCI
(art. 28 i art. 75 ust. 2 rozporządzenia Rady (WE) nr 4/2009 z dnia 18 grudnia 2008 r. w sprawie jurysdykcji, prawa właściwego, uznawania i wykonywania orzeczeń oraz współpracy w zakresie zobowiązań alimentacyjnych (7))
UWAGA
Wydawane przez sąd pochodzenia
Wydawane jeśli orzeczenie lub ugoda sądowa są wykonalne w państwie członkowskim pochodzenia
Proszę wskazać informacje wskazane w orzeczeniu lub ugodzie sądowej lub które podano do wiadomości sądu pochodzenia
1. RODZAJ DOKUMENTU
orzeczenie
ugoda sądowa
Data i numer referencyjny: …
2. SĄD POCHODZENIA
2.1. Nazwa: …
2.2. Adres:
2.2.1.
Ulica i numer/skrytka pocztowa: …
2.2.2.
Miejscowość i kod pocztowy: …
2.2.3.
Państwo członkowskie
Belgia Bułgaria Republika Czeska Dania Niemcy Estonia Irlandia Grecja Hiszpania Francja Chorwacja Włochy Cypr Łotwa Litwa Luksemburg Węgry Malta Niderlandy Austria Polska Portugalia Rumunia Słowenia Słowacja Finlandia Szwecja Zjednoczone Królestwo
2.3. Telefon/faks/adres poczty elektronicznej: …
3. POWÓD (POWODOWIE) (8) (9)
3.1. Osoba A
3.1.1. Nazwisko i imię (imiona): …
3.1.2. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: …
3.1.3. Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego: …
3.1.4. Adres:
3.1.4.1.
Ulica i numer/skrytka pocztowa: …
3.1.4.2.
Miejscowość i kod pocztowy: …
3.1.4.3.
Państwo: …
3.1.5. Osoba ta
3.1.5.1.
uzyskała pomoc prawną
tak
nie
3.1.5.2.
została zwolniona z kosztów i wydatków:
tak
nie
3.1.5.3.
uczestniczyła w bezpłatnym postępowaniu przed organem administracyjnym wymienionym w załączniku X do rozporządzenia (WE) nr 4/2009 (10):
tak
nie
3.2. Osoba B
3.2.1. Nazwisko i imię (imiona): …
3.2.2. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: …
3.2.3. Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego: …
3.2.4. Adres:
3.2.4.1.
Ulica i numer/skrytka pocztowa: …
3.2.4.2.
Miejscowość i kod pocztowy: …
3.2.4.3.
Państwo: …
3.2.5. Osoba ta
3.2.5.1.
uzyskała pomoc prawną
tak
nie
3.2.5.2.
została zwolniona z kosztów i wydatków:
tak
nie
3.2.5.3.
uczestniczyła w bezpłatnym postępowaniu przed organem administracyjnym wymienionym w załączniku X do rozporządzenia (WE) nr 4/2009 (11):
tak
nie
3.3. Osoba C
3.3.1. Nazwisko i imię (imiona): …
3.3.2. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: …
3.3.3. Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego: …
3.3.4. Adres:
3.3.4.1.
Ulica i numer/skrytka pocztowa: …
3.3.4.2.
Miejscowość i kod pocztowy: …
3.3.4.3.
Państwo: …
3.3.5. Osoba ta
3.3.5.1.
uzyskała pomoc prawną
tak
nie
3.3.5.2.
została zwolniona z kosztów i wydatków:
tak
nie
3.3.5.3.
uczestniczyła w bezpłatnym postępowaniu przed organem administracyjnym wymienionym w załączniku X do rozporządzenia (WE) nr 4/2009 (12):
tak
nie
4. POZWANY (POZWANI) (13) (14)
4.1. Osoba A
4.1.1. Nazwisko i imię (imiona): …
4.1.2. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: …
4.1.3. Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego: …
4.1.4. Adres:
4.1.4.1.
Ulica i numer/skrytka pocztowa: …
4.1.4.2.
Miejscowość i kod pocztowy: …
4.1.4.3.
Państwo: …
4.1.5. Osoba ta
4.1.5.1.
uzyskała pomoc prawną
tak
nie
4.1.5.2.
została zwolniona z kosztów i wydatków:
tak
nie
4.1.5.3.
uczestniczyła w bezpłatnym postępowaniu przed organem administracyjnym wymienionym w załączniku X do rozporządzenia (WE) nr 4/2009 (15):
tak
nie
4.2. Osoba B
4.2.1. Nazwisko i imię (imiona): …
4.2.2. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: …
4.2.3. Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego: …
4.2.4. Adres:
4.2.4.1.
Ulica i numer/skrytka pocztowa: …
4.2.4.2.
Miejscowość i kod pocztowy: …
4.2.4.3.
Państwo: …
4.2.5. Osoba ta
4.2.5.1.
uzyskała pomoc prawną
tak
nie
4.2.5.2.
została zwolnienia z kosztów i wydatków:
tak
nie
4.2.5.3.
uczestniczyła w bezpłatnym postępowaniu przed organem administracyjnym wymienionym w załączniku X do rozporządzenia (WE) nr 4/2009 (16):
tak
nie
4.3. Osoba C
4.3.1. Nazwisko i imię (imiona): …
4.3.2. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: …
4.3.3. Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego: …
4.3.4. Adres:
4.3.4.1.
Ulica i numer/skrytka pocztowa: …
4.3.4.2.
Miejscowość i kod pocztowy: …
4.3.4.3.
Państwo: …
4.3.5. Osoba ta
4.3.5.1.
uzyskała pomoc prawna
tak
nie
4.3.5.2.
została zwolniona z kosztów i wydatków:
tak
nie
4.3.5.3.
uczestniczyła w bezpłatnym postępowaniu przed organem administracyjnym wymienionym w załączniku X do rozporządzenia (WE) nr 4/2009 (17):
tak
nie
5. TREŚĆ ORZECZENIA/UGODY SĄDOWEJ
5.1. Waluta:
euro (EUR) lew (BGN) korona czeska (CZK) korona duńska (DKK) funt szterling (GBP) kuna (HRK forint (HUF) złoty (PLN) lej rumuński (RON) korona szwedzka (SEK) inna (proszę wskazać kod ISO): …
5.2. Alimenty (18)
5.2.1. Alimenty A:
5.2.1.1. Alimenty są płatne
przez … (nazwisko i imię (imiona))
na rzecz … (nazwisko i imię (imiona) osoby, na rzecz której należy przesłać kwotę)
Osoba, której przysługuje roszczenie alimentacyjne:
… (nazwisko i imię (imiona))
5.2.1.2. Kwota płatna jednorazowo
w odpowiednim przypadku, okres, za który należna jest dana kwota:
…
((dd/mm/rrrr) do (dd/mm/rrrr) lub wydarzenia)
Termin płatności: … (dd/mm/rrrr)
Kwota: …
5.2.1.3. Kwota płatna w ratach
Termin płatności
(dd/mm/rrrr)
Kwota
5.2.1.4. Kwota płatna okresowo
raz na tydzień
raz na miesiąc
inne (określić okres): …
Kwota: …
Od dnia: … (dd/mm/rrrr)
Dzień/termin płatności: …
w odpowiednim przypadku, do ((dd/mm/rrrr) lub wydarzenia):
…
Jeżeli kwota alimentów podlega indeksacji, proszę wskazać sposób jej obliczania:
…
Indeksacja stosowana od dnia: … (dd/mm/rrrr)
5.2.1.5. Kwota należna za poprzednie okresy
Okres, za który należy przekazać dane: … ((dd/mm/rrrr) do (dd/mm/rrrr))
Kwota: …
Warunki płatności: …
…
…
5.2.1.6. Odsetki (jeśli tak wskazano w orzeczeniu/ugodzie sądowej)
Jeżeli od kwoty alimentów naliczane są odsetki, proszę wskazać ich wysokość: …
Odsetki należne od dnia: … (dd/mm/rrrr)
5.2.1.7. Świadczenia rzeczowe (proszę wskazać): …
…
…
…
5.2.1.8. Inne formy płatności (proszę wskazać): …
…
…
…
5.2.2. Alimenty B:
5.2.2.1. Alimenty są płatne
przez … (nazwisko i imię (imiona))
na rzecz … (nazwisko i imię (imiona) osoby, której należy przesłać kwotę)
Osoba, której przysługuje roszczenie alimentacyjne:
… (nazwisko i imię (imiona))
5.2.2.2. Kwota płatna jednorazowo
w odpowiednim przypadku, okres, za który należna jest dana kwota:
…
((dd/mm/rrrr) do (dd/mm/rrrr) lub wydarzenia)
Termin płatności: … (dd/mm/rrrr)
Kwota: …
5.2.2.3. Kwota płatna w ratach
Termin płatności
(dd/mm/rrrr)
Kwota
5.2.2.4. Kwota płatna okresowo
raz na tydzień
raz na miesiąc
inne (określić okres): …
Kwota: …
Od dnia: … (dd/mm/rrrr)
Dzień/termin płatności: …
w odpowiednim przypadku, do ((dd/mm/rrrr) lub wydarzenia):
…
Jeżeli kwota alimentów podlega indeksacji, proszę wskazać sposób jej obliczania: …
Indeksacja stosowana od dnia: … (dd/mm/rrrr)
5.2.2.5. Kwota należna za poprzednie okresy
Okres, za który należy przekazać dane: … ((dd/mm/rrrr) do (dd/mm/rrrr))
Kwota: …
Warunki płatności: …
…
…
5.2.2.6. Odsetki (jeśli tak wskazano w orzeczeniu/ugodzie sądowej)
Jeżeli od kwoty alimentów naliczane są odsetki, proszę wskazać ich wysokość: …
Odsetki należne od dnia: … (dd/mm/rrrr)
5.2.2.7. Świadczenia rzeczowe (proszę wskazać): …
…
…
…
5.2.2.8. Inne formy płatności (proszę wskazać): …
…
…
…
5.2.3. Alimenty C:
5.2.3.1. Alimenty są płatne
przez … (nazwisko i imię (imiona))
na rzecz … (nazwisko i imię (imiona) osoby, której należy przesłać kwotę)
Osoba, której przysługuje roszczenie alimentacyjne:
… (nazwisko i imię (imiona))
5.2.3.2. Kwota płatna jednorazowo
w odpowiednim przypadku, okres, za który należna jest dana kwota:
…
((dd/mm/rrrr) do (dd/mm/rrrr) lub wydarzenia)
Termin płatności: … (dd/mm/rrrr)
Kwota: …
5.2.3.3. Kwota płatna w ratach
Termin płatności
(dd/mm/rrrr)
Kwota
5.2.3.4. Kwota płatna okresowo
raz na tydzień
raz na miesiąc
inne (określić okres): …
Kwota: …
Od dnia: … (dd/mm/rrrr)
Dzień/termin płatności: …
w odpowiednim przypadku, do ((dd/mm/rrrr) lub wydarzenia):
…
Jeżeli kwota alimentów podlega indeksacji, proszę wskazać sposób jej obliczania: …
Indeksacja stosowana od dnia: … (dd/mm/rrrr)
5.2.3.5. Kwota należna za poprzednie okresy
Okres, za który należy przekazać dane: … ((dd/mm/rrrr) do (dd/mm/rrrr))
Kwota: …
Warunki płatności: …
…
…
5.2.3.6. Odsetki (jeśli tak wskazano w orzeczeniu/ugodzie sądowej)
Jeżeli od kwoty alimentów naliczane są odsetki, proszę wskazać ich wysokość: …
Odsetki należne od dnia: … (dd/mm/rrrr)
5.2.3.7. Świadczenia rzeczowe (proszę wskazać): …
…
…
…
5.2.3.8. Inne formy płatności (proszę wskazać): …
…
…
…
5.3. Koszty i wydatki
W orzeczeniu/ugodzie sądowej przewidziano, że
… (nazwisko i imię (imiona))
zobowiązany(-a) jest wpłacić kwotę w wysokości …
na rzecz … (nazwisko i imię (imiona))
W przypadku dołączenia dodatkowych arkuszy, proszę wskazać ich liczbę: …
Sporządzono w: … dnia … (dd/mm/rrrr)
Podpis lub pieczęć sądu pochodzenia:
…
„ZAŁĄCZNIK III
WYCIĄG Z DOKUMENTU URZĘDOWEGO W SPRAWACH DOTYCZĄCYCH ZOBOWIĄZAŃ ALIMENTACYJNYCH NIEOBJĘTEGO POSTĘPOWANIEM W SPRAWIE UZNANIA ANI STWIERDZENIA WYKONALNOŚCI
(art. 48 rozporządzenia Rady (WE) nr 4/2009 z dnia 18 grudnia 2008 r. w sprawie jurysdykcji, prawa właściwego, uznawania i wykonywania orzeczeń oraz współpracy w zakresie zobowiązań alimentacyjnych (19))
UWAGA
Wydawane przez organ właściwy państwa członkowskiego pochodzenia
Wydawane jeśli dokument urzędowy jest wykonalny w państwie członkowskim pochodzenia
Proszę wskazać informacje wskazane w dokumencie urzędowym lub które są znane organowi właściwemu
1. DATA I NUMER REFERENCYJNY DOKUMENTU URZĘDOWEGO: …
Dokument urzędowy jest uznawany i wykonalny w innym państwie członkowskim bez możliwości sprzeciwienia się jego uznaniu oraz bez potrzeby stwierdzania wykonalności (art. 48 rozporządzenia (WE) nr 4/2009).
2. CHARAKTER DOKUMENTU URZĘDOWEGO
2.1. Dokument sporządzony lub zarejestrowany dnia: … (dd/mm/rrrr)
Porozumienie zawarte lub uwierzytelnione dnia: … (dd/mm/rrrr)
2.2. Właściwy organ:
2.2.1.
Nazwa: …
2.2.2.
Adres:
2.2.2.1.
Ulica i numer/skrytka pocztowa: …
2.2.2.2.
Miejscowość i kod pocztowy: …
2.2.2.3.
Państwo członkowskie
Belgia Bułgaria Republika Czeska Niemcy Estonia Irlandia Grecja Hiszpania Francja Chorwacja Włochy Cypr Łotwa Litwa Luksemburg Węgry Malta Niderlandy Austria Polska Portugalia Rumunia Słowenia Słowacja Finlandia Szwecja
2.2.3.
Telefon/faks/adres poczty elektronicznej: …
3. WIERZYCIEL(-E) (20)
3.1. Osoba A
3.1.1. Nazwisko i imię (imiona): …
3.1.2. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: …
3.1.3. Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego: …
3.1.4. Adres:
3.1.4.1.
Ulica i numer/skrytka pocztowa: …
3.1.4.2.
Miejscowość i kod pocztowy: …
3.1.4.3.
Państwo: …
3.2. Osoba B
3.2.1. Nazwisko i imię (imiona): …
3.2.2. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: …
3.2.3. Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego: …
3.2.4. Adres:
3.2.4.1.
Ulica i numer/skrytka pocztowa: …
3.2.4.2.
Miejscowość i kod pocztowy: …
3.2.4.3.
Państwo: …
3.3. Osoba C
3.3.1. Nazwisko i imię (imiona): …
3.3.2. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: …
3.3.3. Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego: …
3.3.4. Adres:
3.3.4.1.
Ulica i numer/skrytka pocztowa: …
3.3.4.2.
Miejscowość i kod pocztowy: …
3.3.4.3.
Państwo: …
4. DŁUŻNIK (DŁUŻNICY) (21)
4.1. Osoba A
4.1.1. Nazwisko i imię (imiona): …
4.1.2. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: …
4.1.3. Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego: …
4.1.4. Adres:
4.1.4.1.
Ulica i numer/skrytka pocztowa: …
4.1.4.2.
Miejscowość i kod pocztowy: …
4.1.4.3.
Państwo: …
4.2. Osoba B
4.2.1. Nazwisko i imię (imiona): …
4.2.2. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: …
4.2.3. Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego: …
4.2.4. Adres:
4.2.4.1.
Ulica i numer/skrytka pocztowa: …
4.2.4.2.
Miejscowość i kod pocztowy: …
4.2.4.3.
Państwo: …
4.3. Osoba C
4.3.1. Nazwisko i imię (imiona): …
4.3.2. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: …
4.3.3. Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego: …
4.3.4. Adres:
4.3.4.1.
Ulica i numer/skrytka pocztowa: …
4.3.4.2.
Miejscowość i kod pocztowy: …
4.3.4.3.
Państwo: …
5. TREŚĆ DOKUMENTU URZĘDOWEGO
5.1. Waluta:
euro (EUR) lew bułgarski (BGN) korona czeska (CZK) kuna (HRK) forint (HUF) złoty (PLN) lej rumuński (RON) korona szwedzka (SEK) inna (proszę wskazać kod ISO): …
5.2. Alimenty (22)
5.2.1. Alimenty A:
5.2.1.1. Alimenty są płatne
przez … (nazwisko i imię (imiona))
na rzecz … (nazwisko i imię (imiona) osoby, której należy przesłać kwotę)
Osoba, której przysługuje roszczenie alimentacyjne:
… (nazwisko i imię (imiona))
5.2.1.2. Kwota płatna jednorazowo
w odpowiednim przypadku, okres, za który należna jest dana kwota:
…
((dd/mm/rrrr) do (dd/mm/rrrr) lub wydarzenia)
Termin płatności: … (dd/mm/rrrr)
Kwota: …
5.2.1.3. Kwota płatna w ratach
Termin płatności
(dd/mm/rrrr)
Kwota
5.2.1.4. Kwota wpłacana okresowo
raz na tydzień
raz na miesiąc
inne (określić okres): …
Kwota: …
Od dnia: … (dd/mm/rrrr)
Dzień/termin płatności: …
w odpowiednim przypadku, do ((dd/mm/rrrr) lub wydarzenia):
…
Jeżeli kwota alimentów podlega indeksacji, proszę wskazać sposób jej obliczania:
…
Indeksacja stosowana od dnia: … (dd/mm/rrrr)
5.2.1.5. Kwota należna za poprzednie okresy
Okres, za który należy przekazać dane: … ((dd/mm/rrrr) do (dd/mm/rrrr))
Kwota: …
Warunki płatności: …
…
…
5.2.1.6. Odsetki (jeśli tak wskazano w dokumencie urzędowym)
Jeżeli od kwoty alimentów naliczane są odsetki, proszę wskazać ich wysokość: …
Odsetki należne od dnia: … (dd/mm/rrrr)
5.2.1.7. Świadczenia rzeczowe (proszę wskazać): …
…
…
…
5.2.1.8. Inne formy płatności (proszę wskazać): …
…
…
…
5.2.2. Alimenty B
5.2.2.1. Alimenty są płatne
przez … (nazwisko i imię (imiona))
na rzecz … (nazwisko i imię (imiona) osoby, której należy przesłać kwotę)
Osoba, której przysługuje roszczenie alimentacyjne:
… (nazwisko i imię (imiona))
5.2.2.2. Kwota płatna jednorazowo
w odpowiednim przypadku, okres, za który należna jest dana kwota:
…
((dd/mm/rrrr) do (dd/mm/rrrr) lub wydarzenia)
Termin płatności: … (dd/mm/rrrr)
Kwota: …
5.2.2.3. Kwota płatna w ratach
Termin płatności
(dd/mm/rrrr)
Kwota
5.2.2.4. Kwota płatna okresowo
raz na tydzień
raz na miesiąc
inne (określić okres): …
Kwota: …
Od dnia: … (dd/mm/rrrr)
Dzień/termin płatności: …
w odpowiednim przypadku, do ((dd/mm/rrrr) lub wydarzenia):
…
Jeżeli kwota alimentów podlega indeksacji, proszę wskazać sposób jej obliczania:
…
Indeksacja stosowana od dnia: … (dd/mm/rrrr)
5.2.2.5. Kwota należna za poprzednie okresy
Okres, za który należy przekazać dane: … ((dd/mm/rrrr) do (dd/mm/rrrr))
Kwota: …
Warunki płatności: …
…
…
5.2.2.6. Odsetki (jeśli tak wskazano w dokumencie urzędowym)
Jeżeli od kwoty alimentów naliczane są odsetki, proszę wskazać ich wysokość: …
Odsetki należne od dnia: … (dd/mm/rrrr)
5.2.2.7. Świadczenia rzeczowe (proszę wskazać): …
…
…
…
5.2.2.8. Inne formy płatności (proszę wskazać): …
…
…
…
5.2.3. Alimenty C
5.2.3.1. Alimenty są płatne
przez … (nazwisko i imię (imiona))
na rzecz … (nazwisko i imię (imiona) osoby, której należy przesłać kwotę)
Osoba, której przysługuje roszczenie alimentacyjne:
… (nazwisko i imię (imiona))
5.2.3.2. Kwota płatna jednorazowo
w odpowiednim przypadku, okres, za który należna jest dana kwota:
…
((dd/mm/rrrr) do (dd/mm/rrrr) lub wydarzenia)
Termin płatności: … (dd/mm/rrrr)
Kwota: …
5.2.3.3. Płatność kwoty w ratach
Termin płatności
(dd/mm/rrrr)
Kwota
5.2.3.4. Kwota wpłacana okresowo
raz na tydzień
raz na miesiąc
inne (określić okres): …
Kwota: …
Od dnia: … (dd/mm/rrrr)
Dzień/termin płatności: …
w odpowiednim przypadku, do ((dd/mm/rrrr) lub wydarzenia):
…
Jeżeli kwota alimentów podlega indeksacji, proszę wskazać sposób jej obliczania: …
Indeksacja stosowana od dnia: … (dd/mm/rrrr)
5.2.3.5. Kwota należna za poprzednie okresy
Okres, za który należy przekazać dane: … ((dd/mm/rrrr) do (dd/mm/rrrr))
Kwota: …
Warunki płatności: …
…
…
5.2.3.6. Odsetki (jeśli tak wskazano w dokumencie urzędowym)
Jeżeli od kwoty alimentów naliczane są odsetki, proszę wskazać ich wysokość: …
Odsetki należne od dnia: … (dd/mm/rrrr)
5.2.3.7. Świadczenia rzeczowe (proszę wskazać): …
…
…
…
5.2.3.8. Inne formy płatności (proszę wskazać): …
…
…
…
5.3. Koszty
W dokumencie urzędowym przewidziano, że
… (nazwisko i imię (imiona))
zobowiązany(-a) jest wpłacić kwotę w wysokości …
na rzecz … (nazwisko i imię (imiona))
W przypadku dołączenia dodatkowych arkuszy, proszę wskazać ich liczbę: …
Sporządzono w: … dnia: … (dd/mm/rrrr)
Podpis lub pieczęć organu właściwego:
…
„ZAŁĄCZNIK IV
WYCIĄG Z DOKUMENTU URZĘDOWEGO W SPRAWACH DOTYCZĄCYCH ZOBOWIĄZAŃ ALIMENTACYJNYCH OBJĘTEGO POSTĘPOWANIEM W SPRAWIE UZNANIA I STWIERDZENIA WYKONALNOŚCI
(art. 48 i art. 75 ust. 2 rozporządzenia Rady (WE) nr 4/2009 z dnia 18 grudnia 2008 r. w sprawie jurysdykcji, prawa właściwego, uznawania i wykonywania orzeczeń oraz współpracy w zakresie zobowiązań alimentacyjnych (23))
UWAGA
Wydawane przez organ właściwy państwa członkowskiego pochodzenia
Wydawane jeśli dokument urzędowy jest wykonalny w państwie członkowskim pochodzenia
Proszę wskazać informacje wskazane w dokumencie urzędowym lub które podano do wiadomości organu właściwego
1. DATA I NUMER REFERENCYJNY DOKUMENTU URZĘDOWEGO: …
2. CHARAKTER DOKUMENTU URZĘDOWEGO
2.1. Dokument sporządzony lub zarejestrowany dnia: … (dd/mm/rrrr)
Porozumienie zawarte lub uwierzytelnione dnia: … (dd/mm/rrrr)
2.2. Właściwy organ:
2.2.1.
Nazwa: …
2.2.2.
Adres:
2.2.2.1.
Ulica i numer/skrytka pocztowa: …
2.2.2.2.
Miejscowość i kod pocztowy: …
2.2.2.3.
Państwo członkowskie:
Belgia Bułgaria Republika Czeska Dania Niemcy Estonia Irlandia Grecja Hiszpania Francja Chorwacja Włochy Cypr Łotwa Litwa Luksemburg Węgry Malta Niderlandy Austria Polska Portugalia Rumunia Słowenia Słowacja Finlandia Szwecja Zjednoczone Królestwo
2.2.3.
Telefon/faks/adres poczty elektronicznej: …
3. WIERZYCIEL(-E) (24)
3.1. Osoba A
3.1.1. Nazwisko i imię (imiona): …
3.1.2. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: …
3.1.3. Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego: …
3.1.4. Adres:
3.1.4.1.
Ulica i numer/skrytka pocztowa: …
3.1.4.2.
Miejscowość i kod pocztowy: …
3.1.4.3.
Państwo: …
3.2. Osoba B
3.2.1. Nazwisko i imię (imiona): …
3.2.2. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: …
3.2.3. Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego: …
3.2.4. Adres:
3.2.4.1.
Ulica i numer/skrytka pocztowa: …
3.2.4.2.
Miejscowość i kod pocztowy: …
3.2.4.3.
Państwo: …
3.3. Osoba C
3.3.1. Nazwisko i imię (imiona): …
3.3.2. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: …
3.3.3. Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego: …
3.3.4. Adres:
3.3.4.1.
Ulica i numer/skrytka pocztowa: …
3.3.4.2.
Miejscowość i kod pocztowy: …
3.3.4.3.
Państwo: …
4. DŁUŻNIK (DŁUŻNICY) (25)
4.1. Osoba A
4.1.1. Nazwisko i imię (imiona): …
4.1.2. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: …
4.1.3. Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego: …
4.1.4. Adres:
4.1.4.1.
Ulica i numer/skrytka pocztowa: …
4.1.4.2.
Miejscowość i kod pocztowy: …
4.1.4.3.
Państwo: …
4.2. Osoba B
4.2.1. Nazwisko i imię (imiona): …
4.2.2. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: …
4.2.3. Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego: …
4.2.4. Adres:
4.2.4.1.
Ulica i numer/skrytka pocztowa: …
4.2.4.2.
Miejscowość i kod pocztowy: …
4.2.4.3.
Państwo: …
4.3. Osoba C
4.3.1. Nazwisko i imię (imiona): …
4.3.2. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: …
4.3.3. Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego: …
4.3.4. Adres:
4.3.4.1.
Ulica i numer/skrytka pocztowa: …
4.3.4.2.
Miejscowość i kod pocztowy: …
4.3.4.3.
Państwo: …
5. TREŚĆ DOKUMENTU URZĘDOWEGO
5.1. Waluta:
euro (EUR) lew bułgarski (BGN) korona czeska (CZK) korona duńska (DKK) funt szterling (GBP) kuna (HRK) forint (HUF) złoty (PLN) lej rumuński (RON) korona szwedzka (SEK) inna (proszę wskazać kod ISO): …
5.2. Alimenty (26)
5.2.1. Alimenty A
5.2.1.1. Alimenty są płatne
przez … (nazwisko i imię (imiona))
na rzecz … (nazwisko i imię (imiona) osoby, której należy przesłać kwotę)
Osoba, której przysługuje roszczenie alimentacyjne:
… (nazwisko i imię (imiona))
5.2.1.2. Kwota płatna jednorazowo
w odpowiednim przypadku, okres, za który należna jest dana kwota:
…
((dd/mm/rrrr) do (dd/mm/rrrr) lub wydarzenia)
Termin płatności: … (dd/mm/rrrr)
Kwota: …
5.2.1.3. Kwota płatna w ratach
Termin płatności
(dd/mm/rrrr)
Kwota
5.2.1.4. Kwota wpłacana okresowo
raz na tydzień
raz na miesiąc
inne (określić okres): …
Kwota: …
Od dnia: … (dd/mm/rrrr)
Dzień/termin płatności: …
w odpowiednim przypadku, do ((dd/mm/rrrr) lub wydarzenia):
…
Jeżeli kwota alimentów podlega indeksacji, proszę wskazać sposób jej obliczania: …
…
Indeksacja stosowana od dnia: … (dd/mm/rrrr)
5.2.1.5. Kwota należna za poprzednie okresy
Okres, za który należy przekazać dane: … ((dd/mm/rrrr) do (dd/mm/rrrr))
Kwota: …
Warunki płatności: …
…
…
5.2.1.6. Odsetki (jeśli tak wskazano w dokumencie urzędowym)
Jeżeli od kwoty alimentów naliczane są odsetki, proszę wskazać ich wysokość: …
…
Odsetki należne od dnia: … (dd/mm/rrrr)
5.2.1.7. Świadczenia rzeczowe (proszę wskazać): …
…
…
…
5.2.1.8. Inne formy płatności (proszę wskazać): …
…
…
…
5.2.2. Alimenty B
5.2.2.1. Alimenty są płatne
przez … (nazwisko i imię (imiona))
na rzecz … (nazwisko i imię (imiona) osoby, której należy przesłać kwotę)
…
Osoba, której przysługuje roszczenie alimentacyjne: … (nazwisko i imię (imiona))
5.2.2.2. Kwota płatna jednorazowo
w odpowiednim przypadku, okres, za który należna jest dana kwota:
…
((dd/mm/rrrr) do (dd/mm/rrrr) lub wydarzenia)
Termin płatności: … (dd/mm/rrrr)
Kwota: …
5.2.2.3. Kwota płatna w ratach
Termin płatności
(dd/mm/rrrr)
Kwota
5.2.2.4. Kwota wpłacana okresowo
raz na tydzień
raz na miesiąc
inne (określić okres): …
Kwota: …
Od dnia: … (dd/mm/rrrr)
Dzień/termin płatności: …
w odpowiednim przypadku, do ((dd/mm/rrrr) lub wydarzenia):
…
Jeżeli kwota alimentów podlega indeksacji, proszę wskazać sposób jej obliczania: …
Indeksacja stosowana od dnia: … (dd/mm/rrrr)
5.2.2.5. Kwota należna za poprzednie okresy
Okres, za który należy przekazać dane: … ((dd/mm/rrrr) do (dd/mm/rrrr))
Kwota: …
Warunki płatności: …
…
…
5.2.2.6. Odsetki (jeśli tak wskazano w dokumencie urzędowym)
Jeżeli od kwoty alimentów naliczane są odsetki, proszę wskazać ich wysokość: …
Odsetki należne od dnia: … (dd/mm/rrrr)
5.2.2.7. Świadczenia rzeczowe (proszę wskazać): …
…
…
…
5.2.2.8. Inne formy płatności (proszę wskazać): …
…
…
…
5.2.3. Alimenty C:
5.2.3.1. Alimenty są płatne
przez … (nazwisko i imię (imiona))
na rzecz … (nazwisko i imię (imiona) osoby, której należy przesłać kwotę)
…
Osoba, której przysługuje roszczenie alimentacyjne: … (nazwisko i imię (imiona))
5.2.3.2. Kwota płatna jednorazowo
w odpowiednim przypadku, okres, za który należna jest dana kwota:
…
((dd/mm/rrrr) do (dd/mm/rrrr) lub wydarzenia)
Termin płatności: … (dd/mm/rrrr)
Kwota: …
5.2.3.3. Kwota płatna w ratach
Termin płatności
(dd/mm/rrrr)
Kwota
5.2.3.4. Kwota wpłacana okresowo
raz na tydzień
raz na miesiąc
inne (określić okres): …
Kwota: …
Od dnia: … (dd/mm/rrrr)
Dzień/termin płatności: …
w odpowiednim przypadku, do ((dd/mm/rrrr) lub wydarzenia):
…
Jeżeli kwota alimentów podlega indeksacji, proszę wskazać sposób jej obliczania: …
…
Indeksacja stosowana od dnia: … (dd/mm/rrrr)
5.2.3.5. Kwota należna za poprzednie okresy
Okres, za który należy przekazać dane: … ((dd/mm/rrrr) do (dd/mm/rrrr))
Kwota: …
Warunki płatności: …
…
…
5.2.3.6. Odsetki (jeśli tak wskazano w dokumencie urzędowym)
Jeżeli od kwoty alimentów naliczane są odsetki, proszę wskazać ich wysokość: …
Odsetki należne od dnia: … (dd/mm/rrrr)
5.2.3.7. Świadczenia rzeczowe (proszę wskazać): …
…
…
…
5.2.3.8. Inne formy płatności (proszę wskazać): …
…
…
…
5.3. Koszty
W dokumencie urzędowym przewidziano, że
… (nazwisko i imię (imiona))
zobowiązany(-a) jest wpłacić kwotę w wysokości …
na rzecz (nazwisko i imię (imiona))
W przypadku dołączenia dodatkowych arkuszy, proszę wskazać ich liczbę: …
Sporządzono w: … dnia: … (dd/mm/rrrr)
Podpis lub pieczęć organu właściwego:
…
„ZAŁĄCZNIK V
WNIOSEK O PODJĘCIE SZCZEGÓLNYCH DZIAŁAŃ
(art. 53 rozporządzenia Rady (WE) nr 4/2009 z dnia 18 grudnia 2008 r. w sprawie jurysdykcji, prawa właściwego, uznawania i wykonywania orzeczeń oraz współpracy w zakresie zobowiązań alimentacyjnych (27))
CZĘŚĆ A
Wypełnia wzywający organ centralny
1. WZYWAJĄCY ORGAN CENTRALNY
1.1. Nazwa: …
1.2. Adres:
1.2.1.
Ulica i numer/skrytka pocztowa: …
1.2.2.
Miejscowość i kod pocztowy: …
1.2.3.
Państwo członkowskie
Belgia Bułgaria Republika Czeska Niemcy Estonia Irlandia Grecja Hiszpania Francja Chorwacja Włochy Cypr Łotwa Litwa Luksemburg Węgry Malta Niderlandy Austria Polska Portugalia Rumunia Słowenia Słowacja Finlandia Szwecja Zjednoczone Królestwo
1.3. Numer telefonu: …
1.4. Numer faksu: …
1.5. Adres poczty elektronicznej: …
1.6. Numer referencyjny: …
1.7. Osoba odpowiedzialna za prowadzenie sprawy:
1.7.1.
Nazwisko i imię (imiona): …
1.7.2.
Numer telefonu: …
1.7.3.
Adres poczty elektronicznej: …
2. WEZWANY ORGAN CENTRALNY
2.1. Nazwa: …
2.2. Adres:
2.2.1.
Ulica i numer/skrytka pocztowa: …
2.2.2.
Miejscowość i kod pocztowy: …
2.2.3.
Państwo członkowskie
Belgia Bułgaria Republika Czeska Niemcy Estonia Irlandia Grecja Hiszpania Francja Chorwacja Włochy Cypr Łotwa Litwa Luksemburg Węgry Malta Niderlandy Austria Polska Portugalia Rumunia Słowenia Słowacja Finlandia Szwecja Zjednoczone Królestwo
3. WNIOSEK
3.1. Szczególne działanie będące przedmiotem wniosku ma na celu:
3.1.1.
pomoc w ustaleniu miejsca pobytu dłużnika i wierzyciela (zob. pkt 3.3. i 3.4.)
3.1.2.
ułatwienie poszukiwania informacji na temat dochodów lub majątku dłużnika lub wierzyciela (zob. pkt 3.3 i 3.4)
3.1.3.
ułatwienie uzyskania dokumentacji lub innych dowodów
3.1.4.
udzielenie pomocy w ustaleniu ojcostwa
3.1.5.
wszczęcie postępowania lub ułatwienie jego wszczęcia, aby doprowadzić do podjęcia niezbędnych środków tymczasowych
3.1.6.
ułatwienie doręczenia dokumentu
3.2. Uzasadnienie wniosku:
…
…
…
…
…
3.3. Informacje będące przedmiotem wniosku dotyczą:
3.3.1. następującego dłużnika
3.3.1.1. Nazwisko i imię (imiona): …
3.3.1.2. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia (28): …
3.3.1.3. Ostatni znany adres:. …
3.3.1.4. Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego (29): …
3.3.1.5. Wszystkie inne informacje, które mogłyby być przydatne (30):
…
…
3.3.2. następującego wierzyciela
3.3.2.1. Nazwisko i imię (imiona): …
3.3.2.2. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia (31): …
3.3.2.3. Ostatni znany adres: …
3.3.2.4. Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego (32): …
3.3.2.5. Wszystkie inne informacje, które mogłyby być przydatne (33):
…
…
3.4. Wnioskowane informacje
3.4.1. Aktualny adres dłużnika/wierzyciela:
3.4.2. Dochody dłużnika/wierzyciela
3.4.3. Majątek dłużnika/wierzyciela, w tym położenie składników majątku należących do dłużnika/wierzyciela
Wierzyciel przedstawił kopię orzeczenia, ugody sądowej lub dokumentu urzędowego, które należy wykonać, w odpowiednim przypadku z załączonym właściwym formularzem
tak
nie
Istnieje niebezpieczeństwo, że poinformowanie osoby, której dane się zbiera, może zaszkodzić skutecznemu odzyskaniu należności z tytułu alimentów (art. 63 ust. 2 rozporządzenia (WE) nr 4/2009)
Tekst urzędowy w EUR-Lex. Lexeva pokazuje treść przepisu, nie udziela porad prawnych. Moc prawną ma wyłącznie tekst opublikowany w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej.