Załącznik I

UNIA EUROPEJSKA

DOKUMENT NADZORU

1

1. Odbiorca

(nazwa (nazwisko). dokładny adres, państwo i numer rejestru VAT)

2. Numer rejestracyjny

Oryginał dla wnioskodawcy

3. Proponowane miejsce i data przywozu

4. Organ wystawiający

(nazwa, adres, numer tetefonu)

5. Zgłaszający/przedstawiciel, w zależności od przypadku

(nazwa (nazwisko), dokładny adres)

6. Państwo pochodzenia

(i kod geonomenklatury)

7. Państwo nadania

(i kod geonomenklatury)

8. Ostatni dzień ważności

1

9. Opis towarów

10. Kod CN i kategoria

11. Ilość w kg (masa netto) lub w dodatkowych jednostkach

12. Wartość w euro. CIF granica Unii

13. Uwagi dodatkowe

14. Potwierdzenie przez właściwy organ

Data:

Podpis:

Pieczęć:

Tekst z obrazka

15. PRZYDZIELENIE

W kolumnę 17 w części 1 wskazać dostępną ilość, a w części 2 - ilość przydziełoną

16. Ilość netto (masa netto lob inna jednostka miary z podaniem tej jednostki)

19. Dokument celny (rodzaj i numer) lub numer wyciągu i data przydzielenia

20. Nazwa, państwo członkowskie, pieczęć i podpis organu przy-dzielającego

17. Cyframi

18. Słownie w odniesieniu do przydzielonej ilości

1. 2.

1. 2.

1. 2.

1. 2.

1. 2.

1. 2.

1. 2.

Dodatkowe karty dołączyć w tym miejscu.

Tekst z obrazka

UNIA EUROPEJSKA

DOKUMENT NADZORU

2

1. Odbiorca

(nazw (nazwisko), dokładny adres, państwo i numer rejestru VAT)

2. Numer rejestracyjny

Egzemplarz dla właściwego organu

3. Proponowane miejsce i data przywozu

4. Organ wystawiający

(nazwa, adres, numer telefonu)

5. Zglaszający/przedstawiciel. w zależności od przypadku

(nazwa (nazwisko), dokładny adres)

6. Państwo pochodzenia

(i kod geonomenklatury)

7. Państwo nadania

(i kod geonomenklatury)

8. Ostatni dzień ważności

2

9. Opis towarów

10. Kod CN i kategoria

11. Ilość w kg (masa netto) lub w dodatkowych jednostkach

12. Wertość w euro, CIF granica Unii

13. Uwagi dodatkowe

14. Potwierdzenie przez właściwy organ

Data:

Podpis:

Pieczęć:

Tekst z obrazka

15. PRZYDZIELENIE

W Kołumnie 17 w częsci 1 wskazać dostępną ilość. a w częsci 2 - ilość przydzieloną

16. Ilość netto (masa netto lub inna jednostka miary z podaneniem tej jednostk)

19. Dokument celny (rodzą; i numer) lub numer wyciągu i data przyzielenia

20. Nazwa, państwo członkowskie, pieczęć i podpis organu przydzielającego

17. Cyframi

18. Słownie w odniesieniu do przydzielonej ilości

1. 2.

1. 2.

1. 2.

1. 2.

1. 2.

1. 2.

1. 2.

Dodatkowe karty dołączyć w tym miejscu.