Załącznik II

Sprzedawca: [podać pełną nazwę i adres sprzedawcy preparatów lub mieszanin zawierających acesulfam potasu]

Numer i data faktury handlowej:

Numer opakowania

Opis produktu dotyczący preparatów lub mieszanin zawierających acesulfam potasu

Ilość w kilogramach acesulfamu potasu zawartego w produkcie

Państwo pochodzenia acesulfamu potasu

(1) (2)

(3) (4)

Producent: [podać pełną nazwę i adres producenta końcowego preparatów lub mieszanin zawierających acesulfam potasu, jeżeli producent nie jest tożsamy ze sprzedawcą]

Producent wymienionych towarów niniejszym oświadcza, że:

— pochodzenie zgłoszone w kolumnie 4 dotyczące towarów opisanych w kolumnie 2 niniejszej deklaracji zostało określone przez producenta zgodnie z przepisami art. 23 i 24 rozporządzenia Rady (EWG) nr 2913/92 (1),

— jest gotowy do pełnej współpracy z Komisją Unii Europejskiej lub organami celnymi państwa członkowskiego przywozu podczas weryfikacji prawidłowości niniejszej deklaracji.

Data

(Podpis)

(Pieczęć producenta)

(Imię i nazwisko oraz funkcja osoby upoważnionej do złożenia podpisu)

(1) Rozporządzenie Rady (EWG) nr 2913/92 z dnia 12 października 1992 r. ustanawiające Wspólnotowy Kodeks Celny (Dz.U. L 302 z 19.10.1992, s. 1).