Załącznik I

Ja, niżej podpisany/My, niżej podpisani (imię (imiona), nazwisko(-a), tytuł(-y) lub funkcja(-e)), kierownictwo instytucji zarządzającej programem operacyjnym (nazwa programu operacyjnego, CCI)

na podstawie wdrażania (nazwa programu operacyjnego) w roku obrachunkowym kończącym się w dniu 30 czerwca (rok) r.,

na podstawie własnego osądu i wszystkich informacji dostępnych mi/nam w dniu przedłożenia Komisji zestawienia wydatków, w tym na podstawie wyników weryfikacji administracyjnych i kontroli na miejscu przeprowadzonych zgodnie z art. 32 ust. 5 rozporządzenia (UE) nr 223/2014 oraz wyników audytów i kontroli przeprowadzonych w związku z wydatkami zawartymi w przedłożonych Komisji wnioskach o płatność w odniesieniu do roku obrachunkowego kończącego się w dniu 30 czerwca … (rok) r.,

oraz biorąc pod uwagę moje/nasze obowiązki na mocy rozporządzenia (UE) nr 223/2014, w szczególności jego art. 32,

niniejszym oświadczam(-y), że:

— informacje zawarte w zestawieniu wydatków przedstawiono w sposób prawidłowy, są one kompletne i rzetelne zgodnie z art. 49 ust. 1 rozporządzenia (UE) nr 223/2014,

— wydatki ujęte w zestawieniu wydatków wykorzystano na przewidziany cel, jak określono w rozporządzeniu (UE) nr 223/2014 i zgodnie z zasadą należytego zarządzania finansami,

— obowiązujący w odniesieniu do programu operacyjnego system zarządzania i kontroli zapewnia niezbędną gwarancję zgodności z prawem i prawidłowości transakcji leżących u podstaw wydatków, zgodnie z obowiązującym prawem.

Potwierdzam(-y), że nieprawidłowości stwierdzone w końcowych sprawozdaniach z audytu lub kontroli w odniesieniu do danego roku obrachunkowego i zgłoszone w rocznym podsumowaniu załączonym do niniejszej deklaracji zgodnie z art. 32 ust. 4 lit. e) rozporządzenia (UE) nr 223/2014, zostały odpowiednio ujęte w zestawieniu wydatków. W razie potrzeby podjęto odpowiednie działania następcze w związku z brakami w systemie zarządzania i kontroli zgłoszonymi w przedmiotowych sprawozdaniach lub tego rodzaju działania są w toku w odniesieniu do następujących wymaganych działań zaradczych: … (w stosownych przypadkach należy wskazać, które działania zaradcze są nadal w toku w dniu podpisania deklaracji).

Potwierdzam(-y) także, że wydatki będące przedmiotem trwającej oceny ich zgodności z prawem i prawidłowości zostały wyłączone z oczekującego na zakończenie oceny zestawienia wydatków w celu ewentualnego włączenia do wniosku o płatność okresową w kolejnym roku obrachunkowym, jak przewidziano w art. 49 ust. 2 rozporządzenia (UE) nr 223/2014.

Ponadto potwierdzam(-y) wiarygodność danych dotyczących wskaźników [, (wyłącznie dla PO I) w tym, w odpowiednich przypadkach, danych związanych z szacunkami opartymi na wiedzy zgodnie z rozporządzeniem delegowanym Komisji (UE) nr 1255/2014 (

1

)]/[(wyłącznie dla PO II) oraz danych związanych z postępami programu operacyjnego wymaganych na mocy art. 32 ust. 2 lit. a) rozporządzenia (UE) nr 223/2014]. Potwierdzam(-y), że wprowadzono skuteczne i proporcjonalne środki zwalczania nadużyć finansowych, uwzględniając stwierdzone rodzaje ryzyka, o których mowa w art. 32 ust. 4 lit. c) rozporządzenia (UE) nr 223/2014 oraz że nie wiadomo mi/nam nic o jakichkolwiek nieujawnionych kwestiach związanych z wdrażaniem programu operacyjnego, które mogłyby zaszkodzić reputacji Europejskiego Funduszu Pomocy Najbardziej Potrzebującym.

Data

Podpis(-y)