Załącznik IX

[Nazwa skrócona krajowego organu wnioskującego o pośredni dostęp do systemu Tachonet] z [nazwa państwa wnioskującego o pośredni dostęp do systemu Tachonet] podpisał(-a) umowę z [nazwa skrócona krajowego organu udzielającego pośredniego dostępu do systemu Tachonet] w celu uzyskania pośredniego dostępu do systemu Tachonet za pośrednictwem [nazwa państwa udzielającego pośredniego dostępu do systemu Tachonet].

Do niniejszego wniosku dołączono umowę, zgodnie z którą [nazwa państwa udzielającego pośredniego dostępu do systemu Tachonet] udziela pośredniego dostępu do systemu Tachonet [nazwa państwa wnioskującego o pośredni dostęp do systemu Tachonet].

Podaje się następujące informacje:

a) organ krajowy odpowiedzialny za dostęp do systemu Tachonet w [nazwa państwa wnioskującego o pośredni dostęp do systemu Tachonet];

b) osoba wyznaczona do kontaktów dla systemu Tachonet w [krajowy organ wymieniony w lit. a)] (imię i nazwisko, funkcja, adres e-mail, numer telefonu i adres pocztowy);

c) nazwa i rola innych podmiotów odpowiedzialnych w odniesieniu do systemu Tachonet;

d) osoby wyznaczone do kontaktów w podmiotach odpowiedzialnych wymienionych w lit. c) (imię i nazwisko, funkcja, adres e-mail, numer telefonu).

Podpis

[Przedstawiciel organu krajowego wnioskującego o pośredni dostęp do systemu Tachonet]