Załącznik IX

(

*1

)

1. Podsystem/element bezpieczeństwa lub model podsystemu/elementu bezpieczeństwa (produkt, typ, partia lub numer serii):

2. Imię i nazwisko lub nazwa i adres producenta oraz, w stosownych przypadkach, jego upoważnionego przedstawiciela:

3. Niniejsza deklaracja zgodności wydana zostaje na wyłączną odpowiedzialność producenta.

4. Przedmiot deklaracji (identyfikator podsystemu lub elementu bezpieczeństwa umożliwiający jego identyfikowalność. Jeżeli jest to niezbędne do identyfikacji podsystemu lub elementu bezpieczeństwa, można dołączyć ilustrację):

— opis podsystemu lub elementu bezpieczeństwa,

— wszelkie odnośne przepisy, które musi spełniać element bezpieczeństwa, w szczególności warunki użytkowania.

5. Przedmiot niniejszej deklaracji wskazany w pkt 4 jest zgodny z właściwym unijnym prawodawstwem harmonizacyjnym: …

6. Odesłania do właściwych norm zharmonizowanych, które zastosowano, lub do innych specyfikacji technicznych, w odniesieniu do których deklarowana jest zgodność:

7. Jednostka notyfikowana … (nazwa, numer) przeprowadziła … (opis czynności) i wydała certyfikat/certyfikaty: ... (szczegółowe informacje, w tym data oraz, w odpowiednich przypadkach, informacja o okresie i warunkach ważności).

8. Informacje dodatkowe:

Podpisano w imieniu: …

(miejsce i data wydania):

(imię i nazwisko, stanowisko) (podpis):