Załącznik V

(

9

)

1. Urządzenie lub osprzęt/ model urządzenia lub osprzętu (produkt, typ, numer partii lub serii):

2. Imię i nazwisko lub nazwa i adres producenta oraz, w stosownych przypadkach, jego upoważnionego przedstawiciela:

3. Niniejsza deklaracja zgodności wydawana jest na wyłączną odpowiedzialność producenta.

4. Przedmiot deklaracji (identyfikacja urządzenia lub osprzętu umożliwiająca odtworzenie jego historii; w przypadku gdy jest to konieczne do identyfikacji urządzenia lub osprzętu, deklaracja może zawierać ilustrację): opis urządzenia lub osprzętu.

5. Przedmiot deklaracji opisany w pkt 4 jest zgodny z właściwym unijnym prawodawstwem harmonizacyjnym: … (odesłanie do innych zastosowanych aktów unijnych).

6. Odesłanie do właściwych norm zharmonizowanych, które zastosowano, lub do innych specyfikacji technicznych, w stosunku do których deklarowana jest zgodność:

7. Jednostka notyfikowana … (nazwa, adres, numer) przeprowadziła … (opis czynności) i wydała certyfikat/certyfikaty: … (podanie szczegółowych informacji, w tym daty oraz, w odpowiednich przypadkach, informacji o okresie i warunkach ważności).

8. W przypadku osprzętu instrukcja dołączenia osprzętu do urządzenia lub montażu osprzętu w celu utworzenia urządzenia, mająca pomóc spełnić zasadnicze wymagania mające zastosowanie do gotowych urządzeń.

9. Informacje dodatkowe:

Podpisano w imieniu: …

(miejsce i data wydania)

(imię i nazwisko, stanowisko) (podpis)