Załącznik

1

Dane osoby pełniącej obowiązki zarządcze/osoby blisko z nią związanej

a) Nazwa/Nazwisko

[Osoba fizyczna: imię i nazwisko.]

[Osoba prawna: pełna nazwa, w tym forma prawna, zgodnie z wpisem do rejestru, w którym została zarejestrowana, jeśli dotyczy.]

2

Powód powiadomienia

a) Stanowisko/status

[Osoba pełniąca obowiązki zarządcze: należy podać stanowisko zajmowane w przedsiębiorstwie będącym emitentem, uczestnikiem rynku uprawnień do emisji, platformą aukcyjną, prowadzącym aukcje lub monitorującym aukcje, np. prezes zarządu, dyrektor ds. finansowych.]

[Osoba blisko związana z osobą pełniącą obowiązki zarządcze:

— należy zaznaczyć, że powiadomienie dotyczy osoby blisko związanej z osobą pełniącą obowiązki zarządcze,

— oraz podać imię i nazwisko oraz stanowisko danej osoby pełniącej obowiązki zarządcze.]

b) Pierwotne powiadomienie/zmiana

[Należy wskazać, czy jest to pierwotne powiadomienie czy zmiana poprzednich powiadomień. Jeżeli jest to zmiana, należy wyjaśnić, na czym polega błąd poprawiany w tym powiadomieniu.]

3

Dane emitenta, uczestnika rynku uprawnień do emisji, platformy aukcyjnej, prowadzącego aukcje lub monitorującego aukcje

a) Nazwa

[Pełna nazwa podmiotu.]

b) LEI

[Identyfikator podmiotu prawnego zgodnie z normą ISO 17442 Kod LEI.]

4

Szczegółowe informacje dotyczące transakcji: rubrykę tę należy wypełnić dla (i) każdego rodzaju instrumentu; (ii) każdego rodzaju transakcji; (iii) każdej daty; oraz (iv) każdego miejsca, w którym przeprowadzono transakcje

a) Opis instrumentu finansowego, rodzaj instrumentu

Kod identyfikacyjny

[—

Informacje o charakterze instrumentu:

— akcja, dłużny papier wartościowy, instrument pochodny bądź instrument finansowy powiązany z akcją lub dłużnym papierem wartościowym,

— uprawnienie do emisji, produkt sprzedawany na aukcji oparty na uprawnieniu do emisji lub instrument pochodny powiązany z uprawnieniem do emisji.

— Kod identyfikacyjny instrumentu zgodnie z rozporządzeniem delegowanym Komisji uzupełniającym rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 600/2014 w odniesieniu do regulacyjnych standardów technicznych dotyczących zgłaszania transakcji właściwym organom przyjętym na podstawie art. 26 rozporządzenia (UE) nr 600/2014.]

b) Rodzaj transakcji

[Opis rodzaju transakcji przy uwzględnieniu, w stosownych przypadkach, rodzaju transakcji określonych w art. 10 rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2016/522

(1) przyjętego na podstawie art. 19 ust. 14 rozporządzenia (UE) nr 596/2014 lub przy uwzględnieniu konkretnego przykładu określonego w art. 19 ust. 7 rozporządzenia (UE) nr 596/2014.

Zgodnie z art. 19 ust. 6 lit. e) rozporządzenia (UE) nr 596/2014 należy wskazać, czy dana transakcja jest związana z wykonywaniem programów opcji na akcje.]

c) Cena i wolumen

Cena

Wolumen

[Jeżeli w tym samym dniu i w tym samym miejscu transakcji przeprowadzono więcej niż jedną transakcję tego samego rodzaju (operacje kupna, sprzedaży, zaciągania lub udzielania pożyczek itp.) w odniesieniu do tego samego instrumentu finansowego lub uprawnienia do emisji, w polu tym należy podać ceny i wolumeny transakcji w dwóch kolumnach według powyższego wzoru, wprowadzając tyle wierszy, ile potrzeba.

Należy zastosować się do standardów danych dotyczących cen i ilości, w tym w stosownych przypadkach dotyczących waluty w odniesieniu do ceny i waluty w odniesieniu do ilości, zgodnie z rozporządzeniem delegowanym Komisji uzupełniającym rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 600/2014 w odniesieniu do regulacyjnych standardów technicznych dotyczących zgłaszania transakcji właściwym organom, przyjętym na podstawie art. 26 rozporządzenia (UE) nr 600/2014.]

d) Informacje zbiorcze

— Łączny wolumen

— Cena

[Wolumeny szeregu transakcji ujmuje się w formie zbiorczej, jeżeli transakcje te:

— dotyczą tego samego instrumentu finansowego lub uprawnienia do emisji,

— są tego samego rodzaju,

— zostały przeprowadzone w tym samym dniu, oraz

— zostały przeprowadzone w tym samym miejscu transakcji.

Należy zastosować się do standardu danych dotyczących ilości, w tym w stosownych przypadkach dotyczących waluty w odniesieniu do ilości, zgodnie z rozporządzeniem delegowanym Komisji uzupełniającym rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 600/2014 w odniesieniu do regulacyjnych standardów technicznych dotyczących zgłaszania transakcji właściwym organom, przyjętym na podstawie art. 26 rozporządzenia (UE) nr 600/2014.]

[Informacje o cenie:

— w przypadku pojedynczej transakcji – cena pojedynczej transakcji,

— w przypadku gdy sumuje się wolumeny szeregu transakcji – średnia cena ważona zagregowanych transakcji.

Należy zastosować się do standardu danych dotyczących cen, w tym w stosownych przypadkach dotyczących waluty w odniesieniu do ceny, zgodnie z rozporządzeniem delegowanym Komisji uzupełniającym rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 600/2014 w odniesieniu do regulacyjnych standardów technicznych dotyczących zgłaszania transakcji właściwym organom, przyjętym na podstawie art. 26 rozporządzenia (UE) nr 600/2014.]

e) Data transakcji

[Dzień, w którym przeprowadzono zgłoszoną transakcję.

Należy podać datę w formacie zgodnym z ISO 8601: RRRR-MM-DD; czas UTC.]

f) Miejsce transakcji

[Nazwa i kod wskazujące system obrotu podlegający MiFID, podmiot systematycznie internalizujący transakcje lub zorganizowaną platformę obrotu poza Unią, jeżeli transakcja została przeprowadzona zgodnie z rozporządzeniem delegowanym Komisji uzupełniającym rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 600/2014 w odniesieniu do regulacyjnych standardów technicznych dotyczących zgłaszania transakcji właściwym organom, przyjętym na podstawie art. 26 rozporządzenia (UE) nr 600/2014, lub

jeżeli transakcja nie została przeprowadzona w wyżej wymienionych miejscach, proszę wpisać „poza systemem obrotu”.]

(1) Rozporządzenie delegowane Komisji (UE) 2016/522 z dnia 17 grudnia 2015 r. uzupełniające rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 596/2014 w kwestiach dotyczących wyłączenia niektórych organów publicznych i banków centralnych państw trzecich, okoliczności wskazujących na manipulację na rynku, progów powodujących powstanie obowiązku podania informacji do wiadomości publicznej, właściwych organów do celów powiadomień o opóźnieniach, zgody na obrót w okresach zamkniętych oraz rodzajów transakcji wykonywanych przez osoby pełniące obowiązki zarządcze podlegających obowiązkowi powiadomienia (zob. s. 1 niniejszego Dziennika Urzędowego).