Załącznik

a

b

c

d

e

f

g

h

i

j

k

l

m

n

o

p

q

Priorytet (1)

Nazwa operacji i numer identyfikacyjny w systemie informatycznym

Nazwa beneficjenta

Data i dowód ostatniej płatności wkładu publicznego na rzecz beneficjenta w odniesieniu do danej operacji

Rodzaj nieprawidłowości (do określenia przez państwo członkowskie)

Instytucja, która wykryła nieprawidłowość (należy podać nazwę instytucji: IZ, IC, IA lub inną, bądź nazwę organu UE)

Data wykrycia nieprawidłowości (2)

Całkowite wydatki zadeklarowane jako nieściągalne

Wydatki publiczne odpowiadające kwotom zadeklarowanym jako nieściągalne

Nieściągalna kwota wkładu Unii (3)

Rok obrachunkowy (lata obrachunkowe), w którym (których) zadeklarowano wydatki odpowiadające nieściągalnym kwotom wkładu Unii

Data rozpoczęcia procedury odzyskania

Kopia pierwszego i każdego kolejnego nakazu odzyskania (4)

Data, z którą kwoty zostały uznane za nieściągalne

Powód nieściągalności (5)

W stosownych przypadkach, dokumenty związane z postępowaniami upadłościowymi

Należy wskazać, czy kwoty wkładu Unii powinny zostać pokryte z budżetu UE (TAK/NIE) (6)

<type=”S” maxlength=”500” input=”S”>

<type=”S” maxlength=”250” input=”M”>

(7) <type=”S” maxlength=”250” input=”M”>

<type=”D” input=”M”> + <ATT>

<type=”S” maxlength=”250” input=”M”>

<type=”S” maxlength=”250” input=”M”>

<type=”D” input=”M”>

<type=”Cu” input=”M”>

<type=”Cu” input=”M”>

<type=”Cu” input=”M”>

<type=”D” input=”S”>

<type=”D” input=”M”>

<ATT>

<type=”D” input=”M”>

<type=”S” maxlength=”500” input=”M”>

<ATT>

<type=”B” input=”M”>

Pr. 1

Op. 1

Op. 2

Suma cząstkowa

<type=”Cu” input=”G”>

<type=”Cu” input=”G”>

<type=”Cu” input=”G”>

Pr. 2

Suma cząstkowa

<type=”Cu” input=”G”>

<type=”Cu” input=”G”>

<type=”Cu” input=”G”>

Pr. n

Suma cząstkowa

<type=”Cu” input=”G”>

<type=”Cu” input=”G”>

<type=”Cu” input=”G”>

Ogółem

<type=”Cu” input=”G”>

<type=”Cu” input=”G”>

<type=”Cu” input=”G”>

(1) Zgodnie z informacjami o danym priorytecie przedstawionymi w zestawieniu wydatków, jak określono w dodatku 5 do załącznika VII do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014. Dane należy podać na poziomie priorytetu i, w stosownych przypadkach, na poziomie kategorii regionu.

(2) Data pierwszego ustalenia administracyjnego lub sądowego w odniesieniu do danej nieprawidłowości.

(3) Obliczona zgodnie z poziomem współfinansowania na poziomie poszczególnych priorytetów, określonym w planie finansowym obowiązującym w momencie składania wniosku.

(4) Ponadto, w stosownych przypadkach, kopia pisma w sprawie obniżenia poziomu wsparcia/anulowania wsparcia lub wycofania dokumentu, o którym mowa w art. 125 ust. 3 lit. c) rozporządzenia (UE) nr 1303/2013.

(5) Należy wskazać, czy powodem nieściągalności jest upadłość beneficjenta. Jeżeli nie, należy wskazać zaistniały powód.

(6) W przypadku złożenia wniosku o pokrycie kwot wkładu Unii z budżetu Unii państwo członkowskie potwierdza, że wyczerpało wszelkie dostępne możliwości odzyskania środków w ramach krajowych środków instytucjonalnych i prawnych.

(7) Objaśnienie właściwości pól: typ: N = numer, D = data, S = ciąg, Cu = waluta. B = wartość logiczna – input (wprowadzanie danych): M = ręczne, S = wybór, G = generowane przez system – maxlength (maksymalna długość) = maksymalna liczba znaków łącznie ze spacjami – ATT: załączniki.