Załącznik

Nazwisko osoby prowadzącej badanie

:

[imię i nazwisko osoby prowadzącej badanie. Jeśli osób jest więcej, proszę podać tu wszystkie imiona i nazwiska]

Miejsce

:

[miejsce, w którym prowadzone jest badanie (adres)]

Organizacja

:

[nazwa organizacji partnerskiej, od której odbiorca końcowy otrzymał pomoc]

Data

:

[data badania w formacie dd/mm/rrrr]

Godzina

:

[godzina badania w formacie hh:mm]

A. PYTANIA DOTYCZĄCE ZAKRESU POMOCY DOSTARCZONEJ ODBIORCOM KOŃCOWYM PRZEZ ORGANIZACJĘ PARTNERSKĄ (1)

A1. Jaki rodzaj pomocy z Europejskiego Funduszu Pomocy Najbardziej Potrzebującym udzielany jest odbiorcom końcowym i jak często?

Codziennie

Co tydzień

Co miesiąc

Inne

Paczki żywnościowe (2)

(określić)

Posiłki

(określić)

Produkty dostarczone dzieciom

(określić)

Produkty dostarczone bezdomnym

(określić)

Inne (określić jakie)

[określić rodzaj]

[określić rodzaj]

[określić rodzaj]

[określić rodzaj i częstotliwość]

A2. Jaki rodzaj środków towarzyszących otrzymują odbiorcy końcowi, kiedy dostają pomoc z Funduszu?

Porady dotyczące przygotowywania żywności i jej przechowywania, warsztaty kucharskie, działania edukacyjne promujące zdrowe odżywianie się lub porady dotyczące zmniejszania odpadów spożywczych

Porady dotyczące czystości osobistej

Skierowanie do kompetentnych służb (np. socjalnych lub administracyjnych)

Coaching i warsztaty indywidualne

Wsparcie psychologiczne i terapeutyczne

Porady w zakresie zarządzania budżetem domowym

Inne (określić jakie)

[Należy wypełnić pole]

Brak

A3. Czy organizacja partnerska dostarcza odbiorcom końcowym pomocy materialnej, która nie jest współfinansowana ze środków Funduszu?

Tak

Nie

A3a. Jeśli tak, jakiego rodzaju pomocy udziela organizacja partnerska poza Funduszem?

Paczki żywnościowe

Posiłki

Produkty dostarczone dzieciom

Produkty dostarczone bezdomnym

Inne produkty

[określić rodzaj]

B. PYTANIA DO ODBIORCY KOŃCOWEGO

B1. Proszę podać swoją płeć

Mężczyzna

Kobieta

B2. Proszę podać swój wiek

15 lub mniej

16–24

25–49

50–64

65 lub więcej

Nie chce odpowiedzieć

Nie wie lub nie rozumie pytania

B3. Czy jest Pan/Pani osobą samotnie wychowującą dzieci?

Tak

Nie

Nie chce odpowiedzieć

Nie wie lub nie rozumie pytania

B4. Czy mógłby Pan/mogłaby Pani powiedzieć, jaką pomoc Pan/Pani właśnie otrzymał(a) lub ma otrzymać?

Tak

Nie

Nie chce odpowiedzieć

Nie wie lub nie rozumie pytania

Paczki żywnościowe

Posiłki

Wyprawka dla niemowląt

Tornistry szkolne

Materiały papiernicze, zeszyty, długopisy, przybory do malowania i inne materiały wymagane przez szkołę (poza ubraniami)

Sprzęt sportowy (buty sportowe, stroje gimnastyczne, stroje kąpielowe itp.)

Ubrania (kurtki zimowe, buty, mundurki szkolne itp.)

Śpiwory/koce

Sprzęt kuchenny (garnki, patelnie, sztućce itp.)

Bielizna pościelowa (ręczniki, pościel)

Artykuły higieniczne (apteczka pierwszej pomocy, mydło, szczoteczka do zębów, jednorazowa maszynka do golenia itp.)

Inne rodzaje produktów

[Należy wypełnić pole]

B5. Proszę powiedzieć, kto otrzymuje pomoc?

Ja sam(a)

Inne osoby w gospodarstwie domowym

Nie chce odpowiedzieć

Nie wie lub nie rozumie pytania

Tylko jeśli odpowiedź na pytanie B5 brzmi „ja sam(a)”, pomiń pytanie B6.

B6. Kto jeszcze skorzysta z tej pomocy? Jeśli ktoś jeszcze, ile osób (nie wliczając Pana samego/Pani samej), jakiej płci i w jakim wieku?

Mężczyzna

Kobieta

5 lub mniej

6–15

16–24

25–49

50–64

65 lub więcej

Nie chce odpowiedzieć

Nie wie lub nie rozumie pytania

B7. Czy przyszedł Pan/przyszła Pani po pomoc po raz pierwszy?

Tak

Nie

Nie chce odpowiedzieć

Nie wie lub nie rozumie pytania

Jeśli odpowiedź na pytanie B7 brzmi „tak” lub „nie wie lub nie rozumie pytania”, proszę przejść bezpośrednio do pytania B9.

B8. Jak często przychodzi Pan/Pani po pomoc?

Codziennie

Co tydzień

Co miesiąc

Inne

Nie chce odpowiedzieć

Nie wie lub nie rozumie pytania

B9. Czy wie Pan/Pani, kiedy będzie Pan/Pani potrzebował(a) znowu tej samej pomocy?

Jutro

Za tydzień

Za miesiąc

Inne

Nie chce odpowiedzieć

Nie wie lub nie rozumie pytania

B10. Czy napotkał Pan/napotkała Pani trudności w otrzymaniu pomocy?

Tak

Nie

Nie chce odpowiedzieć

Nie wie lub nie rozumie pytania

B10a. Jeśli tak, jakiego rodzaju?

Konieczność otrzymania dokumentów z urzędu krajowego, regionalnego lub lokalnego

Konieczność długiej podróży

Przeszkody psychologiczne

Inne (określić jakie)

[Należy wypełnić pole]

Nie chce odpowiedzieć

Nie wie lub nie rozumie pytania

B11. Czy pomoc otrzymana z Funduszu zmieniła coś dla Pana/Pani lub dla członków Pana/Pani gospodarstwa domowego?

Tak

Częściowo

Nie

Nie chce odpowiedzieć

Nie wie lub nie rozumie pytania

B11a. Jeśli „nie” lub „częściowo”, proszę powiedzieć dlaczego?

Niewystarczająca ilość żywności/produktów

Niewystarczająca częstotliwość dystrybucji jedzenia/produktów

Niewystarczająca jakość żywności/produktów

Potrzeba innego rodzaju pomocy (proszę określić)

[Należy wypełnić pole]

Nie chce odpowiedzieć

Nie wie lub nie rozumie pytania

B12. Czy rok temu mógł Pan/mogła Pani/Pana/Pani gospodarstwo domowe mogło pozwolić sobie na kupno otrzymanej właśnie żywności/produktów?

Tak

Nie

Nie chce odpowiedzieć

Nie wie lub nie rozumie pytania

B13. Czy otrzymuje Pan/Pani lub inni członkowie Pana/Pani gospodarstwa domowego pomoc od innych organizacji?

Tak

Nie

Nie chce odpowiedzieć

Nie wie lub nie rozumie pytania

B13a. Jeśli tak, jakiego rodzaju jest to pomoc?

Tak

Nie chce odpowiedzieć

Nie wie lub nie rozumie pytania

Paczki żywnościowe

Posiłki

Wyprawka dla niemowląt

Tornistry szkolne

Materiały papiernicze, zeszyty, długopisy, przybory do malowania i inne materiały wymagane przez szkołę (poza ubraniami)

Sprzęt sportowy (buty sportowe, stroje gimnastyczne, stroje kąpielowe itp.)

Ubrania (kurtki zimowe, buty, mundurki szkolne itp.)

Śpiwory/koce

Sprzęt kuchenny (garnki, patelnie, sztućce itp.)

Bielizna pościelowa (ręczniki, pościel)

Artykuły higieniczne (apteczka pierwszej pomocy, mydło, szczoteczka do zębów, jednorazowa maszynka do golenia itp.)

Inne

[Należy wypełnić pole]

B14. W przypadku otrzymania teraz lub w przeszłości porad lub wskazówek od niniejszej organizacji, proszę powiedzieć, czego dotyczyły?

Porady dotyczące przygotowywania żywności i jej przechowywania, warsztaty kucharskie, działania edukacyjne promujące zdrowe odżywianie się lub porady dotyczące zmniejszania odpadów spożywczych

Porady dotyczące czystości osobistej

Skierowanie do kompetentnych służb (np. socjalnych lub administracyjnych)

Coaching i warsztaty indywidualne

Wsparcie psychologiczne i terapeutyczne

Porady w zakresie zarządzania budżetem domowym

Inne (określić jakie)

[Należy wypełnić pole]

Nie chce odpowiedzieć

Nie wie lub nie rozumie pytania

B15. Czy te porady lub wskazówki były przydatne?

Bardzo przydatne

Dość przydatne

Niezbyt przydatne

Zupełnie nieprzydatne

Nie chce odpowiedzieć

Nie wie lub nie rozumie pytania

B16. Czy otrzymuje Pan/Pani jakiekolwiek wynagrodzenie z tytułu pracy?

Tak

Nie

Nie chce odpowiedzieć

Nie wie lub nie rozumie pytania

B17. Czy otrzymuje Pan/Pani jakiekolwiek inne wynagrodzenie lub korzyści?

Tak

Nie

Nie chce odpowiedzieć

Nie wie lub nie rozumie pytania

B18. Czy inni członkowie Pana/Pani gospodarstwa domowego otrzymują jakiekolwiek wynagrodzenie z tytułu pracy?

Tak

Nie

Nie chce odpowiedzieć

Nie wie lub nie rozumie pytania

B19. Czy inni członkowie Pana/Pani gospodarstwa domowego otrzymują jakiekolwiek inne wynagrodzenie lub korzyści?

Tak

Nie

Nie chce odpowiedzieć

Nie wie lub nie rozumie pytania

B20. Czy ma Pan/Pani obywatelstwo tego kraju?

Tak

Nie

Nie chce odpowiedzieć

Nie wie lub nie rozumie pytania

B21. Jeśli nie, czy ma Pan/Pani obywatelstwo innego kraju UE?

Tak

Nie

Nie chce odpowiedzieć

Nie wie lub nie rozumie pytania

B22. Czy jest Pan/Pani osobą ubiegająca się o azyl lub uchodźcą?

Tak

Nie

Nie chce odpowiedzieć

Nie wie lub nie rozumie pytania

B23. Czy ma Pan/Pani gdzie mieszkać?

Tak

Nie

Nie chce odpowiedzieć

Nie wie lub nie rozumie pytania

B23a. Jeśli ma Pan/Pani gdzie mieszkać, co to za miejsce?

Własnościowe lub wynajmowane mieszkanie lub dom, samodzielnie lub z rodziną

Wspólne mieszkanie z przyjaciółmi lub innymi osobami

Długoterminowe miejsce w instytucji (dom opieki dla osób starszych, samotnych matek, osób ubiegających się o azyl)

Asysta domowa

Dom w ruinie lub slumsy

Przyczepa kempingowa

Obóz dla uchodźców

Inne (określić jakie)

[Należy wypełnić pole]

Nie chce odpowiedzieć

Nie wie lub nie rozumie pytania

(1) Pytania dotyczą pomocy dostarczonej w punkcie dystrybucji, w którym ma miejsce badanie.

(2) Definicję paczki żywnościowej może podać organizacja partnerska/jednostka operacyjna/instytucja zarządzająca. Paczki nie muszą mieć jednolitych rozmiarów ani zawartości.