Załącznik

SEKCJA 1 – TOŻSAMOŚĆ JEDNOSTKI/OSOBY SKŁADAJĄCEJ STOR

Osoby zawodowo pośredniczące w zawieraniu transakcji lub wykonywaniu zleceń/Operatorzy rynku i firmy inwestycyjne prowadzące system obrotu – Proszę określić w każdym przypadku:

Imię i nazwisko osoby fizycznej

[Imię (imiona) i nazwisko(-a) osoby fizycznej odpowiadającej za złożenie STOR w ramach jednostki składającej.]

Stanowisko w ramach jednostki zgłaszającej

[Stanowisko osoby fizycznej odpowiadającej za złożenie STOR w ramach jednostki składającej.]

Nazwa jednostki zgłaszającej

[Pełna nazwa jednostki zgłaszającej, w tym w przypadku osób prawnych:

— forma prawna uwidoczniona w rejestrze państwa, według prawa którego to państwa dana osoba prawna została utworzona, w stosownych przypadkach, oraz

— identyfikator podmiotu prawnego (LEI) zgodnie z normą ISO 17442 – kod LEI, w stosownych przypadkach.]

Adres jednostki zgłaszającej

[Dokładny adres (np. ulica, nr budynku, kod pocztowy, miejscowość, kraj związkowy/prowincja/województwo) oraz państwo.]

Charakter, w jakim działa jednostka w odniesieniu do zleceń lub transakcji, które mogłyby stanowić wykorzystanie informacji poufnych, manipulację na rynku lub usiłowanie wykorzystania informacji poufnych bądź manipulacji na rynku

[Opis roli, w jakiej działała jednostka zgłaszająca w odniesieniu do zleceń lub transakcji, które mogły stanowić wykorzystanie informacji poufnych, manipulację na rynku lub usiłowanie wykorzystania informacji poufnych bądź manipulacji na rynku, np. wykonywanie zleceń w imieniu klienta, obrót na własny rachunek, prowadzenie systemu obrotu, podmiot systematycznie internalizujący transakcje.]

Rodzaj działalności handlowej (pełnienie funkcji animatora rynku, arbitraż itd.) i rodzaj instrumentu będącego przedmiotem obrotu (papiery wartościowe, instrumenty pochodne itd.) dokonywanego przez jednostkę zgłaszającą

(Jeżeli dane te są dostępne)

Relacje z osobą, w odniesieniu do której składa się STOR

[Opis wszelkich ustaleń korporacyjnych, umownych lub organizacyjnych bądź też okoliczności lub wzajemnych związków.]

Kontakt na wypadek dodatkowego wniosku o informacje

[Osoba, z którą należy się skontaktować w ramach jednostki zgłaszającej w celu złożenia dodatkowego wniosku o informacje związane z niniejszym zgłoszeniem (np. pracownik zajmujący się kontrolą zgodności z przepisami), i odpowiednie dane kontaktowe:

— imię (imiona) i nazwisko(-a),

— stanowisko osoby wyznaczonej do kontaktów w ramach jednostki zgłaszającej,

— służbowy adres e-mail.]

SEKCJA 2 – TRANSAKCJA/ZLECENIE

Opis instrumentu finansowego:

[Proszę opisać instrument finansowy będący przedmiotem zgłoszenia STOR, podając:

— pełną nazwę lub opis instrumentu finansowego,

— kod identyfikacyjny instrumentu zgodnie z definicją w rozporządzeniu delegowanym Komisji przyjętym na podstawie art. 26rozporządzenia (UE) nr 600/2014, w stosownych przypadkach, lub inne kody,

— rodzaj instrumentu finansowego zgodnie z systematyką stosowaną do klasyfikacji instrumentów finansowych i powiązany kod (norma ISO 10962, kod CFI).]

[Dodatkowe elementy odnoszące się do zleceń i transakcji dotyczących instrumentów pochodnych będących przedmiotem obrotu poza rynkiem regulowanym

(Poniższy wykaz danych nie jest wyczerpujący)

— Proszę zidentyfikować typ instrumentu pochodnego będącego przedmiotem obrotu poza rynkiem regulowanym (np. kontrakty różnic kursowych, swapy, swapy ryzyka kredytowego (CDS) i opcje będące przedmiotem obrotu poza rynkiem regulowanym), stosując typy, o których mowa w art. 4 ust. 3 lit. b) rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1247/2012.

— Proszę opisać charakterystyczne cechy instrumentu pochodnego będącego przedmiotem obrotu poza rynkiem regulowanym, podając co najmniej, gdy jest to istotne dla określonego typu instrumentu pochodnego, następujące elementy:

— — kwotę nominalną (wartość nominalną),

— walutę, w której oznaczono cenę,

— termin zapadalności,

— premię (cenę)

— stopę procentową.

— Proszę opisać co najmniej następujące elementy, w przypadku gdy ma to znaczenie dla określonego typu instrumentu pochodnego będącego przedmiotem obrotu poza rynkiem regulowanym:

— — depozyt zabezpieczający, płatność z góry oraz wielkość lub wartość nominalną bazowego instrumentu finansowego,

— warunki transakcji, takie jak kurs wykonania, warunki kontraktu (np. zysk lub strata z tytułu transakcji spread bet przypadające na pojedynczy ruch cenowy).

— Proszę opisać bazowy instrument finansowy instrumentu pochodnego będącego przedmiotem obrotu poza rynkiem regulowanym, podając:

— — pełną nazwę bazowego instrumentu finansowego lub opis instrumentu finansowego,

— kod identyfikacyjny instrumentu zgodnie z definicją w rozporządzeniu delegowanym Komisji przyjętym na podstawie art. 26rozporządzenia (UE) nr 600/2014, w stosownych przypadkach, lub inne kody,

— rodzaj instrumentu finansowego zgodnie z systematyką stosowaną do klasyfikacji instrumentów finansowych i powiązany kod (norma ISO 10962, kod CFI).]

Dzień i godzina transakcji lub zleceń, które mogłyby stanowić wykorzystanie informacji poufnych, manipulację na rynku lub usiłowanie wykorzystania informacji poufnych bądź manipulacji na rynku

[Proszę podać dzień (dni) i godzinę(-y) zleceń i transakcji z podaniem strefy czasowej.]

Rynek, na którym miały miejsce zlecenie lub transakcja

[Proszę podać:

— nazwę i kod w celu identyfikacji systemu obrotu, podmiotu systematycznie internalizującego transakcje lub zorganizowanej platformy obrotu poza Unią, w ramach których zlecenie zostało złożone lub transakcja została wykonana, zgodnie z definicją w rozporządzeniu delegowanym Komisji przyjętym na podstawie art. 26rozporządzenia (UE) nr 600/2014, lub,

— jeżeli zlecenie nie zostało złożone ani transakcja nie została wykonana w wyżej wymienionych miejscach, proszę wpisać „poza systemem obrotu”].

Miejsce (państwo)

[Pełna nazwa państwa i dwuliterowy kod państwa według normy ISO 3166-1.]

[Proszę określić:

— gdzie zlecenie jest wydawane (jeżeli te dane są dostępne),

— gdzie zlecenie jest wykonywane.]

Opis zlecenia lub transakcji

Proszę opisać co najmniej następujące cechy charakterystyczne zgłaszanych zleceń lub transakcji:

— numer referencyjny transakcji/numer referencyjny zlecenia (w stosownych przypadkach),

— datę i godzinę rozliczenia,

— cenę zakupu/cenę sprzedaży,

— wolumen/ilość instrumentów finansowych

— [Jeżeli istnieje więcej zleceń lub transakcji, które mogłyby stanowić wykorzystanie informacji poufnych, manipulację na rynku lub usiłowanie wykorzystania informacji poufnych bądź manipulacji na rynku, szczegółowe informacje dotyczące cen i wolumenów takich zleceń lub transakcji można przekazać właściwemu organowi w załączniku do zgłoszenia STOR.]

— informacje o złożeniu zlecenia obejmujące co najmniej następujące elementy:

— — rodzaj zlecenia (np. „kupno z pułapem x EUR”),

— sposób, w jaki złożono zlecenie (np. elektroniczny arkusz zleceń),

— moment złożenia zlecenia,

— osobę, która faktycznie złożyła zlecenie,

— osobę, która faktycznie przyjęła zlecenie,

— sposób przesłania zlecenia.

— Informacje o anulowaniu lub zmianie zlecenia (w stosownych przypadkach):

— — moment zmiany lub anulowania,

— osoba, która zmieniła lub anulowała zlecenie,

— charakter zmiany (np. zmiana ceny lub ilości) i zakres zmiany,

— [Jeżeli istnieje więcej zleceń lub transakcji, które mogłyby stanowić wykorzystanie informacji poufnych, manipulację na rynku lub usiłowanie wykorzystania informacji poufnych bądź manipulacji na rynku, szczegółowe informacje dotyczące cen i wolumenów takich zleceń lub transakcji można przekazać właściwemu organowi w załączniku do zgłoszenia STOR.]

— sposób zmiany zlecenia (np. pocztą elektroniczną, telefonicznie itd.).]

SEKCJA 3 – OPIS CHARAKTERU PODEJRZENIA

Charakter podejrzenia

[Proszę określić rodzaj naruszenia, które mogłyby stanowić zgłaszane zlecenia lub transakcje:

— manipulacja na rynku,

— wykorzystywanie informacji poufnych,

— usiłowanie manipulacji na rynku,

— usiłowanie wykorzystania informacji poufnych.]

Powody stanowiące podstawę podejrzenia

[Opis aktywności (transakcje i zlecenia, sposób złożenia zleceń lub wykonania transakcji oraz cechy, które sprawiają, że zlecenia i transakcje są podejrzane) oraz sposobu, w jaki sprawa dotarła do wiadomości osoby zgłaszającej, oraz określenie powodów stanowiących podstawę podejrzenia.

W oparciu o następujące niewyczerpujące kryteria przewodnie opis może obejmować:

— w przypadku instrumentów finansowych dopuszczonych do obrotu/będących przedmiotem obrotu w ramach systemu obrotu, opis charakteru interakcji w ramach arkusza zleceń/transakcji, które mogłyby stanowić wykorzystanie informacji poufnych, manipulację na rynku lub usiłowanie wykorzystania informacji poufnych bądź manipulacji na rynku,

— w przypadku instrumentów pochodnych będących przedmiotem obrotu poza rynkiem regulowanym, szczegółowe informacje dotyczące transakcji lub zleceń złożonych w odniesieniu do aktywów bazowych oraz informacje o wszelkich ewentualnych powiązaniach między operacjami na aktywach bazowych na rynku kasowym a zgłoszonymi operacjami na instrumencie pochodnym będącym przedmiotem obrotu poza rynkiem regulowanym.]

SEKCJA 4 – TOŻSAMOŚĆ OSOBY, KTÓREJ ZLECENIA LUB TRANSAKCJE MOGŁYBY STANOWIĆ WYKORZYSTANIE INFORMACJI POUFNYCH, MANIPULACJĘ NA RYNKU LUB USIŁOWANIE WYKORZYSTANIA INFORMACJI POUFNYCH BĄDŹ MANIPULACJI NA RYNKU („OSOBA PODEJRZANA”)

Imię i nazwisko lub nazwa

[W przypadku osób fizycznych: imię (imiona) i nazwisko(-a).]

[W przypadku osób prawnych: pełna nazwa, w tym forma prawna uwidoczniona w rejestrze państwa, według prawa którego to państwa dana osoba prawna została utworzona, w stosownych przypadkach, oraz identyfikator podmiotu prawnego (LEI) zgodnie z normą ISO 17442, w stosownych przypadkach.]

Data urodzenia

[Tylko w przypadku osób fizycznych.]

[rrrr-mm-dd]

Krajowy numer identyfikacyjny (w stosownych przypadkach)

[Jeżeli ma zastosowanie w danym państwie członkowskim.]

[Numer i/lub tekst]

Adres

[Dokładny adres (np. ulica, nr budynku, kod pocztowy, miejscowość, kraj związkowy/prowincja/województwo) oraz państwo.]

Informacje o zatrudnieniu:

— Miejsce

— Stanowisko

[Informacje o zatrudnieniu osoby podejrzanej pochodzące ze źródeł informacji dostępnych wewnętrznie jednostce zgłaszającej (np. dokumentacja rachunku w przypadku klientów, system informacji personalnej w przypadku pracownika jednostki zgłaszającej).]

Numer(-y) rachunku

Numery rachunku(-ów) pieniężnego(-ych) i rachunku(-ów) papierów wartościowych, wszelkie rachunki wspólne lub wszelkie pełnomocnictwa dotyczące rachunków, które jednostka/osoba podejrzana posiada.]

Identyfikator klienta w ramach zgłaszania transakcji na podstawie rozporządzenia (UE) nr 600/2014 w sprawie rynków instrumentów finansowych (lub inny dowolny kod identyfikacyjny)

[W przypadku gdy osoba podejrzana jest klientem jednostki zgłaszającej.]

Relacje z emitentem danych instrumentów finansowych (w stosownych przypadkach i jeżeli są znane)

[Opis wszelkich ustaleń korporacyjnych, umownych lub organizacyjnych bądź też okoliczności lub wzajemnych związków.]

SEKCJA 5 – INFORMACJE DODATKOWE

Kontekst lub wszelkie inne informacje uznane przez jednostkę zgłaszającą za istotne dla zgłoszenia

[Poniższy wykaz nie jest wyczerpujący.

— sytuacja osoby podejrzanej (np. klient detaliczny, instytucje),

— charakter interwencji jednostki/osoby podejrzanej (działanie na własny rachunek, w imieniu klienta, inne),

— wielkość portfela jednostki/osoby podejrzanej,

— data rozpoczęcia relacji biznesowych z klientem, jeżeli jednostka/osoba podejrzana jest klientem osoby/jednostki zgłaszającej,

— rodzaj działalności jednostki odpowiadającej za handel w ramach jednostki podejrzanej, jeżeli te dane są dostępne,

— struktura handlu prowadzonego przez jednostkę/osobę podejrzaną. Tytułem wskazówek podano poniżej przykłady informacji, które mogą być użyteczne:

— — zwyczaje handlowe jednostki/osoby podejrzanej w zakresie wykorzystania dźwigni finansowej i krótkiej sprzedaży oraz częstotliwość wykorzystywania,

— porównywalność wielkości zgłoszonego zlecenia/zgłoszonej transakcji ze średnią wielkością zleceń złożonych/transakcji przeprowadzonych przez jednostkę/osobę podejrzaną w ciągu ubiegłych 12 miesięcy,

— zwyczaje jednostki/osoby podejrzanej, jeżeli chodzi o emitentów, których papierami wartościowymi prowadziła obrót, lub rodzaje instrumentów finansowych, którymi prowadziła obrót w ciągu ubiegłych 12 miesięcy, w szczególności czy zgłoszone zlecenie/zgłoszona transakcja odnosi się do emitenta, którego papierami wartościowymi jednostka/osoba podejrzana prowadziła obrót w ubiegłym roku,

— inne jednostki/osoby, o których wiadomo, że są zaangażowane w zlecenia lub transakcje, które mogłyby stanowić wykorzystanie informacji poufnych, manipulację na rynku lub usiłowanie wykorzystania informacji poufnych bądź manipulacji na rynku:

— — nazwy lub imiona i nazwiska,

— działalność (np. wykonywanie zleceń w imieniu klienta, obrót na własny rachunek, prowadzenie systemu obrotu, podmiot systematycznie internalizujący transakcje itd.).]

SEKCJA 6 – ZAŁĄCZONA DOKUMENTACJA

[Proszę wymienić załączniki i materiały potwierdzające złożone razem z niniejszym zgłoszeniem STOR.

Przykładami takich dokumentów są wiadomości e-mail, nagrania rozmów, rejestry zleceń/transakcji, potwierdzenia, sprawozdania z działalności brokerskiej, dokumenty pełnomocnictw oraz, w stosownych przypadkach, komentarze w środkach masowego przekazu.

W przypadku gdy szczegółowe informacje o zleceniach/transakcjach, o których mowa w sekcji 2 niniejszego formularza, są przekazywane w odrębnym załączniku, proszę podać tytuł tego załącznika.]

(

1

) Dyrektywa Parlamentu Europejskiego i Rady 2013/34/UE z dnia 26 czerwca 2013 r. w sprawie rocznych sprawozdań finansowych, skonsolidowanych sprawozdań finansowych i powiązanych sprawozdań niektórych rodzajów jednostek, zmieniająca dyrektywę Parlamentu Europejskiego i Rady 2006/43/WE oraz uchylająca dyrektywy Rady 78/660/EWG i 83/349/EWG (Dz.U. L 182 z 29.6.2013, s. 19).

(

2

) Rozporządzenie delegowane Komisji (UE) 2016/522 z dnia 17 grudnia 2015 r. uzupełniające rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 596/2014 w kwestiach dotyczących wyłączenia niektórych organów publicznych i banków centralnych państw trzecich, okoliczności wskazujących na manipulację na rynku, progów powodujących powstanie obowiązku podania informacji do wiadomości publicznej, właściwych organów do celów powiadomień o opóźnieniach, zgody na obrót w okresach zamkniętych oraz rodzajów transakcji wykonywanych przez osoby pełniące obowiązki zarządcze podlegających obowiązkowi powiadomienia (Dz.U. L 88 z 5.4.2016, s. 1).