Załącznik I

(Art. 8 ust. 1 rozporządzenia (UE) nr 655/2014 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 15 maja 2014 r. ustanawiającego europejski nakaz zabezpieczenia na rachunku bankowym w celu ułatwienia transgranicznego dochodzenia wierzytelności w sprawach cywilnych i handlowych)

Wypełnia sąd

Numer sprawy:

Data wpływu do sądu

(dd/mm/rrrr)

WAŻNE INFORMACJE

PROSZĘ PRZECZYTAĆ INSTRUKCJE NA POCZĄTKU KAŻDEJ CZĘŚCI – POMOGĄ ONE W WYPEŁNIENIU FORMULARZA

Język

Formularz należy wypełnić w języku sądu państwa członkowskiego, do którego przesyłany jest wniosek. Formularz jest dostępny w 23 językach urzędowych Unii Europejskiej na stronie europejskiego portalu „e-Sprawiedliwość” https://e-justice.europa.eu/content_european_account_preservation_order-378-pl.do i można wypełnić go również online. Wersja w znanym Państwu języku może ułatwić wypełnienie formularza w wymaganym języku sądu danego państwa członkowskiego. Na stronie internetowej europejskiego portalu „e-Sprawiedliwość” można również dowiedzieć się, czy zainteresowane państwo członkowskie akceptuje dokumenty kierowane do sądu w innych językach urzędowych Unii Europejskiej (art. 50 ust. 1 lit. o) rozporządzenia (UE) nr 655/2014).

Dokumenty uzupełniające

Do wniosku należy dołączyć wszelkie dokumenty istotne dla sprawy. Jeśli uzyskali już Państwo orzeczenie, ugodę sądową lub dokument urzędowy, należy załączyć odpis tego orzeczenia, ugody sądowej lub dokumentu urzędowego spełniający warunki niezbędne do stwierdzenia jego autentyczności.

Kody państw

W przypadku odesłania do państwa członkowskiego w niniejszym formularzu należy stosować następujące kody państw:

AT

Austria

EL

Grecja

IT

Włochy

PT

Portugalia

BE

Belgia

ES

Hiszpania

LT

Litwa

RO

Rumunia

BG

Bułgaria

FI

Finlandia

LU

Luksemburg

SE

Szwecja

CY

Cypr

FR

Francja

LV

Łotwa

SI

Słowenia

CZ

Republika Czeska

HR

Chorwacja

MT

Malta

SK

Słowacja

DE

Niemcy

HU

Węgry

NL

Niderlandy

EE

Estonia

IE

Irlandia

PL

Polska

W polach, gdzie niniejszy formularz umożliwia dodawanie tekstu, oraz przy wypełnianiu formularza w wersji papierowej należy w razie konieczności dołączyć dodatkowe arkusze i każdy z nich opatrzyć numerem.

1. Sąd

O europejski nakaz zabezpieczenia na rachunku bankowym („nakaz zabezpieczenia”) można wnioskować tylko w sądzie w państwie członkowskim, do którego ma zastosowanie rozporządzenie (UE) nr 655/2014. Obecnie rozporządzenie to nie ma zastosowania do Danii ani Zjednoczonego Królestwa.

W niniejszym polu należy wskazać sąd, do którego zamierzają Państwo złożyć wniosek o wydanie nakazu zabezpieczenia. Dokonując wyboru sądu, należy wziąć pod uwagę podstawy właściwości sądu.

Jeśli nie uzyskali Państwo jeszcze orzeczenia, ugody sądowej lub dokumentu urzędowego wymagającego od dłużnika zapłaty roszczenia, do czasu wydania nakazu zabezpieczenia jurysdykcję mają sądy państwa członkowskiego właściwe w sprawie głównej zgodnie z mającymi zastosowanie przepisami. Są to w szczególności: rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1215/2012 z dnia 12 grudnia 2012 r. w sprawie jurysdykcji i uznawania orzeczeń sądowych oraz ich wykonywania w sprawach cywilnych i handlowych oraz rozporządzenie Rady (WE) nr 4/2009 z dnia 18 grudnia 2008 r. w sprawie jurysdykcji, prawa właściwego, uznawania i wykonywania orzeczeń oraz współpracy w zakresie zobowiązań alimentacyjnych Informacje na temat zasad określania właściwości sądu można znaleźć na stronie internetowej europejskiego portalu „e-Sprawiedliwość”: https://e-justice.europa.eu. W sekcji 5 umieszczono wykaz możliwych podstaw do określenia właściwości sądu.

Na użytek rozporządzenia (UE) nr 655/2014 pojęcie postępowania w sprawie głównej obejmuje wszelkie postępowania mające na celu uzyskanie wykonalnego tytułu dla roszczenia będącego powodem wydania nakazu zabezpieczenia, w tym na przykład postępowanie uproszczone dotyczące nakazów płatności oraz postępowanie w rodzaju francuskiej „procédure de référé”.

Jeżeli dłużnik jest konsumentem, który zawarł z Państwem umowę w celu, który można uznać za niezwiązany z jego działalnością gospodarczą lub zawodową, nakaz zabezpieczenia może wydać wyłącznie sąd w państwie członkowskim, w którym dłużnik ma miejsce zamieszkania.

Jeśli uzyskali już Państwo orzeczenie lub ugodę sądową wymagające od dłużnika zapłaty roszczenia, jurysdykcję do wydania nakazu zabezpieczenia mają sądy państwa członkowskiego, w którym wydano orzeczenie lub zawarto lub zatwierdzono ugodę sądową.

W przypadku gdy uzyskali Państwo dokument urzędowy, jurysdykcję do wydania nakazu zabezpieczenia dotyczącego roszczenia określonego w tym dokumencie posiadają sądy wyznaczone do tego celu w państwie członkowskim, w którym sporządzono ten dokument.

Po ustaleniu, w którym państwie członkowskim należy dochodzić roszczenia, można znaleźć nazwy i adresy sądów właściwych do wydania nakazu zabezpieczenia na stronie internetowej europejskiego portalu „e-Sprawiedliwość” pod adresem https://e-justice.europa.eu/content_european_account_preservation_order-379-pl.do. Na europejskim portalu „e-Sprawiedliwość” można również znaleźć informacje dotyczące opłat sądowych w postępowaniu o uzyskanie nakazu zabezpieczenia w danym państwie członkowskim.

1. Sąd będący adresatem wniosku

1.1. Nazwa:

1.2. Adres

1.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

1.2.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

1.2.3.

Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO):

2. Wierzyciel

O nakaz zabezpieczenia można wnioskować tylko w przypadku, gdy posiada się miejsce zamieszkania w państwie członkowskim, do którego ma zastosowanie rozporządzenie (UE) nr 655/2014. Obecnie rozporządzenie to nie ma zastosowania do Danii ani Zjednoczonego Królestwa.

W polu tym należy podać informacje o sobie jako wierzycielu oraz wskazać ewentualnego przedstawiciela prawnego. Uwaga: reprezentacja przez adwokata lub przedstawiciela innego zawodu prawniczego nie jest obowiązkowa.

W niektórych krajach podanie wyłącznie numeru skrytki pocztowej jako adresu może być niewystarczające, dlatego należy podać ulicę, numer domu i kod pocztowy.

2. Dane wierzyciela

2.1. Nazwisko i imię (imiona)/nazwa przedsiębiorstwa lub organizacji:

2.2. Adres

2.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

2.2.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

2.2.3.

Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO):

2.3. Telefon: (*1)

2.4. Faks: (*1)

2.5. E-mail (o ile jest dostępny):

2.6. Ewentualny przedstawiciel wierzyciela i jego dane do kontaktu

2.6.1.

Nazwisko i imię (imiona):

2.6.2.

Adres

2.6.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

2.6.2.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

2.6.2.3.

Państwo (dla państw członkowskich należy podać kod ISO):

2.6.3.

E-mail (o ile jest dostępny):

2.7. Jeżeli wierzyciel jest osobą fizyczną:

2.7.1.

Data urodzenia:

2.7.2.

Numer dowodu tożsamości lub paszportu:

2.8. Jeżeli wierzyciel jest osobą prawną lub innym podmiotem posiadającym zdolność prawną do pozywania lub bycia pozwanym na mocy prawa danego państwa członkowskiego:

2.8.1.

Państwo uzyskania osobowości prawnej, utworzenia lub rejestracji (dla państw członkowskich należy podać kod ISO):

2.8.2.

Numer identyfikacyjny lub numer w rejestrze lub – gdy nie ma takiego numeru – data i miejsce uzyskania osobowości prawnej, utworzenia lub rejestracji:

3. Dłużnik

W tym polu należy wskazać dłużnika i jego ewentualnego przedstawiciela prawnego. Uwaga: reprezentacja dłużnika przez adwokata lub innego przedstawiciela zawodu prawniczego nie jest obowiązkowa.

W niektórych państwach podanie wyłącznie numeru skrytki pocztowej jako adresu może być niewystarczające, dlatego należy podać ulicę, numer domu i kod pocztowy.

3. Dane dłużnika

3.1. Nazwisko, imię (inne imiona/nazwiska, jeśli są znane)/nazwa przedsiębiorstwa lub organizacji:

3.2. Adres

3.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

3.2.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

3.2.3.

Państwo (dla państw członkowskich należy podać kod ISO):

3.3. Telefon: (*1)

3.4. Faks: (*1)

3.5. E-mail (o ile jest dostępny):

3.6. Ewentualny przedstawiciel dłużnika i jego dane do kontaktu:

3.6.1.

Nazwisko i imię (imiona):

3.6.2.

Adres

3.6.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

3.6.2.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

3.6.2.3.

Państwo (dla państw członkowskich należy podać kod ISO):

3.6.3.

E-mail (o ile jest dostępny):

3.7. Jeżeli dłużnik jest osobą fizyczną i jeżeli informacje te są dostępne:

3.7.1.

Data urodzenia:

3.7.2.

Numer dowodu tożsamości lub paszportu:

3.8. Jeżeli dłużnik jest osobą prawną lub innym podmiotem posiadającym zdolność prawną do pozywania lub bycia pozwanym na mocy prawa danego państwa członkowskiego:

3.8.1.

Państwo uzyskania osobowości prawnej, utworzenia lub rejestracji (dla państw członkowskich należy podać kod ISO):

3.8.2.

Numer identyfikacyjny lub numer w rejestrze lub – gdy nie ma takiego numeru – data i miejsce uzyskania osobowości prawnej, utworzenia lub rejestracji:

4. Transgraniczny charakter sprawy

Procedura nakazu zabezpieczenia ma zastosowanie wyłącznie do spraw o charakterze transgranicznym. Na potrzeby rozporządzenia (UE) nr 655/2014 uznaje się, że sprawa transgraniczna zgodnie z art. 3 tego rozporządzenia to taka sprawa, w której rachunek bankowy lub rachunki bankowe, które mają zostać objęte nakazem zabezpieczenia, prowadzone są w państwie członkowskim innym niż: a) państwo członkowskie sądu, do którego zwrócono się z wnioskiem o wydanie nakazu zabezpieczenia, lub b) państwo, w którym wierzyciel ma miejsce zamieszkania.

4. Transgraniczny charakter sprawy

4.1. Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO), w którym wierzyciel ma miejsce zamieszkania:

4.2. Państwo(-a) członkowskie (wraz z kodem ISO), gdzie prowadzony jest rachunek bankowy/rachunki bankowe:

4.3. Państwo członkowskie sądu, do którego zwrócono się z wnioskiem o wydanie nakazu zabezpieczenia (wraz z kodem ISO):

5. Jurysdykcja

Poniższą sekcję należy wypełnić, wyłącznie jeżeli nie uzyskali Państwo jeszcze orzeczenia, ugody sądowej lub dokumentu urzędowego wymagającego od dłużnika zapłaty roszczenia. Jeśli uzyskali Państwo jeden z tych dokumentów, należy przejść do sekcji 6.

W poniższej sekcji należy podać, dlaczego Państwa zdaniem sąd, do którego skierowali Państwo wniosek o wydanie nakazu zabezpieczenia, ma jurysdykcję do rozpoznania sprawy. Jak określono w sekcji 1, sąd jest właściwy do wydania nakazu zabezpieczenia, jeżeli posiada jurysdykcję w sprawie głównej. Poniżej znajduje się wykaz ewentualnych podstaw określenia jurysdykcji.

5. Jaka jest podstawa do określenia jurysdykcji sądu?

5.1.

☐

miejsce zamieszkania dłużnika lub – w przypadku solidarnej odpowiedzialności kilku dłużników – jednego z dłużników

5.2.

☐

miejsce wykonania zobowiązania, z którego wynika roszczenie stanowiące podstawę powództwa

5.3.

☐

miejsce, w którym powstała szkoda

5.4.

☐

siedziba sądu zgodnie wybranego przez strony

5.5.

☐

miejsce zamieszkania wierzyciela alimentacyjnego

5.6.

☐

jeżeli roszczenie wynika z działalności filii, oddziału lub innej jednostki – siedziba filii, oddziału lub innej jednostki

5.7.

☐

siedziba trustu

5.8.

☐

jeżeli przyczyną sporu jest wynagrodzenie z tytułu uratowania ładunku lub frachtu – siedziba sądu, którego postanowieniem ładunek lub fracht został lub mógł zostać zatrzymany

5.9.

☐

miejsce zamieszkania/siedziba posiadacza polisy, ubezpieczonego lub uposażonego z tytułu ubezpieczenia

5.10.

☐

miejsce zamieszkania/siedziba konsumenta

5.11.

☐

miejsce wykonywania pracy przez pracownika

5.12.

☐

miejsce położenia zakładu, w którym zatrudniony jest pracownik

5.13.

☐

miejsce położenia nieruchomości

5.14.

☐

inne

Proszę opisać istotne elementy potwierdzające wybór jurysdykcji w pkt 5.1.-5.14.:

Czy wszczęto już postępowanie przeciwko dłużnikowi w sprawie głównej?

☐

Tak. Proszę podać nazwę i adres (ulica i numer/skrytka pocztowa, miejscowość i kod pocztowy, państwo członkowskie) oraz numer telefonu i adres e-mail sądu oraz sygnaturę sprawy:

☐

Nie

W przypadku złożenia wniosku o wydanie nakazu zabezpieczenia przed wszczęciem postępowania w sprawie głównej, należy wszcząć takie postępowanie i przedstawić sądowi potwierdzenie w ciągu 30 dni od dnia złożenia wniosku lub w terminie 14 dni od daty wydania nakazu, w zależności od tego, która z tych dat jest późniejsza.

6. Informacje dotyczące rachunku bankowego dłużnika

Aby zaoszczędzić czas i zmniejszyć koszty, należy dostarczyć wszystkie informacje dotyczące rachunku bankowego dłużnika. Jeśli nie znają Państwo numeru rachunku bankowego lub rachunków bankowych dłużnika, wystarczy podać nazwę i adres banku, w którym dłużnik posiada rachunek lub rachunki, bądź kod SWIFT, który pozwala na identyfikację banku. Jeśli jednak mają Państwo szczegółowe informacje dotyczące rachunku bankowego lub rachunków bankowych dłużnika (np. numer rachunku lub IBAN), należy dostarczyć te informacje. Pozwoli to na uniknięcie sytuacji, w której bank nie może wykonać nakazu zabezpieczenia, ponieważ nie można zidentyfikować z całą pewnością rachunku lub rachunków dłużnika. Jeżeli mogą Państwo podać numer tylko jednego z rachunków dłużnika, ale chcą Państwo zabezpieczyć również inne rachunki, które dłużnik posiada w tym samym banku (na przykład znają Państwo tylko numer rachunku bieżącego, ale chcą Państwo również zabezpieczyć rachunki oszczędnościowe, które dłużnik posiada w tym samym banku), należy zaznaczyć pole w punkcie 6.7.

Jeśli nie wiedzą Państwo, w jakim banku dłużnik posiada rachunek, lecz mają powody uważać, że dłużnik posiada co najmniej jeden rachunek w konkretnym państwie członkowskim, i uzyskali już Państwo orzeczenie, ugodę sądową lub dokument urzędowy wymagający od dłużnika zapłaty roszczenia, mogą Państwo zwrócić się do sądu, w którym złożyli Państwo wniosek o wydanie nakazu zabezpieczenia, aby sąd wniósł do organu ds. informacji w państwie członkowskim, w którym prowadzony jest rachunek, o uzyskanie informacji niezbędnych do zidentyfikowania banku i rachunku lub rachunków dłużnika w danym państwie członkowskim. W takim przypadku należy przejść do sekcji 7, gdzie podano szczegółowe warunki wniesienia takiego wniosku.

Jeżeli mają Państwo dane dotyczące jednego lub więcej rachunków bankowych dłużnika, ale mają podstawy sądzić, że dłużnik posiada również jeden lub więcej rachunków w konkretnym państwie członkowskim, a nie mają Państwo szczegółowych informacji na temat tych rachunków, mogą Państwo – w ramach tego samego wniosku o wydanie nakazu zabezpieczenia – podać szczegółowe informacje dotyczące znanego Państwu rachunku bankowego dłużnika (w tym przypadku proszę wypełnić sekcję 6) i jednocześnie złożyć wniosek w celu uzyskania informacji o innym rachunku lub rachunkach w konkretnym państwie członkowskim (w tym przypadku należy również wypełnić sekcję 7).

Rozporządzenie (UE) nr 655/2014 nie ma zastosowania do zabezpieczenia rachunków bankowych zawierających instrumenty finansowe (art. 4 ust. 3 rozporządzenia).

Jeśli zabezpieczenie ma objąć rachunki w więcej niż jednym banku, należy poniżej podać dane każdego z banków. Przy wypełnianiu formularza w wersji papierowej proszę dołączyć odrębne arkusze dla każdego rachunku i każdy z nich opatrzyć numerem.

6. Dane rachunku bankowego dłużnika

6.1. Państwo członkowskie(wraz z kodem ISO), gdzie prowadzony jest rachunek bankowy:

6.2. Numer umożliwiający zidentyfikowanie banku, np.

numer IBAN:

lub

kod BIC:

i/lub nazwa i adres banku (ulica i numer domu/skrytka pocztowa, miejscowość i kod pocztowy):

6.3. Numer telefonu banku: (*2)

6.4. Faks banku: (*2)

6.5. E-mail banku:

6.6. Numer rachunku podlegającego zabezpieczeniu:

6.7. Czy zabezpieczenie ma objąć inne rachunki, które dłużnik posiada w tym samym banku?

☐

Tak

☐

Nie

6.8. Inne ewentualne informacje dotyczące rodzaju rachunku:

7. Wniosek o udzielenie informacji o rachunku bankowym

Jeżeli nie mają Państwo informacji o banku, w którym dłużnik posiada rachunek lub rachunki, ani numeru rachunku, a uzyskali Państwo już w państwie członkowskim wykonalne orzeczenie, ugodę sądową lub dokument urzędowy wymagający od dłużnika zapłaty roszczenia, mogą Państwo zwrócić się do sądu o wniesienie do organu ds. informacji państwa członkowskiego, w którym przypuszczalnie znajduje się rachunek dłużnika, o pozyskanie niezbędnych informacji.

O udzielenie informacji o rachunku bankowym można wnioskować tylko w przypadku rachunku, który prowadzony jest w państwie członkowskim, do którego ma zastosowanie rozporządzenie (UE) nr 655/2014. Obecnie rozporządzenie to nie ma zastosowania do Danii ani Zjednoczonego Królestwa.

Co do zasady, wniosek o udzielenie informacji o rachunku bankowym można składać w odniesieniu do orzeczeń, ugód sądowych oraz dokumentów urzędowych, które są wykonalne.

W przypadku gdy orzeczenie, ugoda sądowa lub dokument urzędowy nie są jeszcze wykonalne, wniosek o udzielenie informacji o rachunku, może zostać złożony, tylko gdy spełnione są dodatkowe warunki. Zgodnie z art. 14 ust. 1 rozporządzenia (UE) nr 655/2014 warunki te są następujące: kwota podlegająca zabezpieczeniu musi być wysoka, uwzględniając okoliczności, a wierzyciel musi przedstawić wystarczające dowody, aby sąd mógł stwierdzić, że istnieje pilna potrzeba uzyskania informacji o rachunku, ponieważ istnieje ryzyko, że bez nich późniejsze dochodzenie roszczenia wierzyciela wobec dłużnika może być zagrożone oraz że może spowodować istotne pogorszenie sytuacji finansowej wierzyciela. Jeżeli spełniacie Państwo te warunki, proszę podać odpowiednie informacje w pkt 10.2.

Ważne jest, by uzasadnić we wniosku, dlaczego uważają Państwo, że dłużnik posiada rachunek lub rachunki w danym państwie członkowskim, i przedstawić wszelkie istotne informacje o dłużniku oraz rachunku lub rachunkach, które podlegają zabezpieczeniu. Należy pamiętać, że takie postępowanie wymaga czasu, a uzyskanie tych informacji może się wiązać z pewnymi opłatami.

Jeśli zabezpieczenie ma objąć rachunki w więcej niż jednym państwie członkowskim, należy poniżej podać informacje dotyczące każdego z banków (przy wypełnianiu formularza w wersji papierowej należy dołączyć odrębne arkusze i każdy arkusz opatrzyć numerem).

7. Wniosek o udzielenie informacji o rachunku bankowym

7.1.

☐

posiadam orzeczenie, ugodę sądową lub dokument urzędowy wymagający od dłużnika zapłaty roszczenia i wnoszę, by organ ds. informacji w państwie członkowskim, w którym prowadzony jest rachunek bankowy, uzyskał informacje konieczne do identyfikacji banku/banków i rachunku/rachunków dłużnika.

7.2. Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO), gdzie prawdopodobnie prowadzony jest rachunek bankowy/rachunki bankowe:

7.3. Proszę wyjaśnić, dlaczego mają Państwo powody sądzić, że dłużnik posiada jeden lub więcej rachunków w tymże państwie członkowskim (należy zaznaczyć odpowiednie pole):

☐

dłużnik ma miejsce zwykłego pobytu w tym państwie członkowskim. Proszę podać szczegółowe informacje.

☐

dłużnik jest zatrudniony lub prowadzi działalność zawodową w tym państwie członkowskim. Proszę podać szczegółowe informacje.

☐

dłużnik posiada nieruchomość w tym państwie członkowskim. Proszę podać szczegółowe informacje.

☐

inne: Proszę wyjaśnić:

7.4. Orzeczenie, ugoda sądowa lub dokument urzędowy wymagający od dłużnika zapłaty roszczenia jest wykonalny:

☐

Tak

☐

Nie. W pkt 10.2. proszę podać dodatkowe informacje uzasadniające pilną potrzebę uzyskania informacji o rachunku.

8. Istniejące orzeczenie, ugoda sądowa lub dokument urzędowy

Poniższą sekcję należy wypełnić, wyłącznie jeżeli uzyskali już Państwo orzeczenie, ugodę sądową lub dokument urzędowy wymagający od dłużnika zapłaty roszczenia. W przeciwnym razie należy przejść do sekcji 9.

Kwota wskazana w pkt 8.8. powinna zasadniczo odpowiadać kwocie określonej w orzeczeniu, ugodzie sądowej lub dokumencie urzędowym. Jeżeli jednak dłużnik spłacił już część swojego zadłużenia, a roszczenie dotyczy tylko pozostałej kwoty, w pkt 8.8 należy wskazać tę pozostałą kwotę wraz z odsetkami. Ponadto jeżeli dłużnik spłacił już część swojego zadłużenia, a roszczenie dotyczy tylko pozostałej kwoty, należy zaznaczyć odpowiednie pole w pkt 8.9.2.1. – bez względu na to, czy roszczenie dotyczy także niespłaconych odsetek od części należności uiszczonej przez dłużnika (w takim przypadku przy wypełnianiu formularza w wersji papierowej należy dołączyć odrębny arkusz dla odsetek od części należności uiszczonej przez dłużnika (pkt 8.8.1) i każdy arkusz opatrzyć numerem).

Należy załączyć odpis orzeczenia, ugody sądowej lub dokumentu urzędowego spełniający warunki niezbędne do stwierdzenia jego autentyczności.

8. Szczegółowe informacje dotyczące wydanego orzeczenia, ugody sądowej lub dokumentu urzędowego

8.1. Nazwa sądu/innego organu:

8.2. Adres

8.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

8.2.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

8.2.3.

Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO):

8.3. Telefon: (*3)

8.4. Faks: (*3)

8.5. E-mail: (*3)

8.6. Data orzeczenia, ugody sądowej lub dokumentu urzędowego:

(dd/mm/rrrr)

8.7. Waluta kwoty zasądzonej w orzeczeniu, ugodzie sądowej lub dokumencie urzędowym:

☐ Euro (EUR) ☐ lew bułgarski (BGN) ☐ korona czeska (CZK) ☐ kuna chorwacka (HRK) ☐ forint węgierski (HUF) ☐ złoty polski (PLN) ☐ lej rumuński (RON) ☐ korona szwedzka (SEK) ☐ inna (proszę podać kod ISO):

8.8. Kwota:

8.8.1.

Kwota głównego roszczenia zasądzona w orzeczeniu, ugodzie sądowej lub dokumencie urzędowym:

8.8.1.1.

W stosownych przypadkach (1) proszę podać kwotę niespłaconej części zasądzonego głównego roszczenia:

8.8.1.2.

W stosownych przypadkach (1) proszę podać kwotę spłaconej części zasądzonego głównego roszczenia:

8.8.2.

Odsetki (o ile dotyczy):

8.8.2.1.

Odsetki:

8.8.2.1.1

☐

Nie wskazane w orzeczeniu, ugodzie sądowej lub dokumencie urzędowym

8.8.2.1.2.

☐

Wskazane w orzeczeniu, ugodzie sądowej lub dokumencie urzędowym:

8.8.2.1.2.1.

Odsetki należne od:

(data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie) do

(data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie) (2)

8.8.2.1.2.2.

☐

Kwota ostateczna:

lub

8.8.2.1.2.3.

☐

Metoda obliczania odsetek (3)

8.8.2.1.2.3.1.

☐

Stopa: … %, obliczane (zaznaczyć właściwe pole) ☐ dziennie ☐ miesięcznie ☐ rocznie ☐ inaczej (należy określić):

8.8.2.1.2.3.2.

☐

Stopa: … % powyżej stopy referencyjnej (EBC/stopy referencyjnej krajowego banku centralnego: …), obliczane (zaznaczyć właściwe pole) ☐ dziennie ☐ miesięcznie ☐ rocznie ☐ inaczej (należy określić):

obowiązujące w dniu:

(data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie)

8.8.2.2.

☐

Odsetki ustawowe (jeśli mają zastosowanie) do obliczenia zgodnie z (należy podać odpowiednie przepisy ustawowe):

8.8.2.2.1.

Odsetki należne od:

(data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie) do

(data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie) (4)

8.8.2.2.2.

Metoda obliczania odsetek (5)

8.8.2.2.2.1.

☐

Stopa: … %

8.8.2.2.2.2.

☐

Stopa: … % powyżej stopy referencyjnej (EBC/stopy referencyjnej krajowego banku centralnego: …)

obowiązujące w dniu:

(data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie)

8.8.2.2.2.2.1.

☐

Pierwszy dzień semestru, w którym dłużnik zalega z płatnością

8.8.2.2.2.2.2.

☐

Inne zdarzenie (proszę określić):

8.8.2.3.

☐

Kapitalizacja odsetek (jeśli kapitalizacja odsetek ma zastosowanie, proszę podać szczegóły):

8.8.3.

Koszty uzyskania orzeczenia, ugody sądowej lub dokumentu urzędowego, w zakresie w jakim ustalone zostało, że koszty te musi ponieść dłużnik.

☐

Nie

☐

Tak. Należy określić, jakie koszty, i podać wysokość:

☐

Opłaty sądowe:

☐

Koszty zastępstwa procesowego:

☐

Koszt doręczenia dokumentów:

☐

inne: Proszę wyjaśnić:

8.8.3.1.

Waluta:

☐ Euro (EUR) ☐ lew bułgarski (BGN) ☐ korona czeska (CZK) ☐ kuna chorwacka (HRK) ☐ forint węgierski (HUF) ☐ złoty polski (PLN) ☐ lej rumuński (RON) ☐ korona szwedzka (SEK) ☐ inna (proszę podać kod ISO):

8.9. Potwierdzam, że:

8.9.1.

☐

dłużnik nie zastosował się jeszcze do orzeczenia, ugody sądowej, dokumentu urzędowego

8.9.2.

☐

dłużnik częściowo zastosował się do orzeczenia, ugody sądowej, dokumentu urzędowego i tylko kwota wskazana w pkt 8.8 jest zaległa (w takim przypadku należy również wypełnić pola w pkt 8.9.2.1. poniżej).

8.9.2.1.

Jeżeli dłużnik spłacił już część swojego zadłużenia i roszczenie dotyczy tylko pozostałej kwoty, należy wskazać, czy roszczenie dotyczy również niespłaconych odsetek od części należności uiszczonej przez dłużnika:

☐

Nie, moje roszczenie nie obejmuje odsetek od części należności uiszczonej przez dłużnika.

☐

Tak, moje roszczenie obejmuje odsetki od części należności uiszczonej przez dłużnika. W takim przypadku przy wypełnianiu formularza w wersji papierowej należy dołączyć odrębny arkusz dla odsetek od części należności uiszczonej przez dłużnika (pkt 8.8.1) i każdy arkusz opatrzyć numerem.

9. Kwota i uzasadnienie roszczenia (nie należy wypełniać, jeśli wypełniono sekcję 8)

Jeżeli nie uzyskali Państwo jeszcze orzeczenia, ugody sądowej lub dokumentu urzędowego wymagającego od dłużnika zapłaty roszczenia, nakaz zabezpieczenia może zostać przyznany, jeśli przedstawione zostaną należycie potwierdzone dowodami istotne fakty, które przekonają sąd, że roszczenie względem dłużnika jest uzasadnione w kwocie, której ma dotyczyć nakaz zabezpieczenia (art. 7 ust. 2 rozporządzenia (UE) nr 655/2014). W sekcji 12 niniejszego formularza należy sporządzić wykaz dowodów.

Jeżeli Państwa wniosek o nakaz zabezpieczenia dotyczy kwoty niższej niż kwota roszczenia głównego (na przykład dlatego, że uzyskali Państwo już inne zabezpieczenie dotyczące części swojego roszczenia), należy w pkt 9.1. wskazać tę niższą kwotę (a w stosownych przypadkach również odsetki od tej kwoty).

9. Kwota i uzasadnienie roszczenia

9.1. Kwota główna roszczenia:

9.2. Czy roszczenie obejmuje odsetki?

☐

Nie

☐

Tak

Jeżeli tak, czy odsetki są:

☐

umowne (jeśli tak, zob. pkt 9.2.1.)

☐

ustawowe (jeśli tak, zob. pkt 9.2.2.)

9.2.1. Jeżeli umowne

(1) stopa wynosi

☐

… %, obliczane (zaznaczyć właściwe pole) ☐ dziennie ☐ miesięcznie ☐ rocznie ☐ inaczej (należy określić):

☐

… % powyżej stopy referencyjnej (EBC/stopy referencyjnej krajowego banku centralnego: …), obliczane (zaznaczyć właściwe pole) ☐ dziennie ☐ miesięcznie ☐ rocznie ☐ inaczej (należy określić):

☐

inne: Szczegółowe informacje:

(2) odsetki należne od dnia

(data (dd/mm/rrrr))

9.2.2. Jeżeli ustawowe,

(2) odsetki należne od dnia

(data (dd/mm/rrrr))

do obliczenia zgodnie z (proszę podać odpowiednie przepisy ustawowe):

9.3. Wysokość kary umownej:

9.4. Waluta:

☐ Euro (EUR) ☐ lew bułgarski (BGN) ☐ korona czeska (CZK) ☐ kuna chorwacka (HRK) ☐ forint węgierski (HUF) ☐ złoty polski (PLN) ☐ lej rumuński (RON) ☐ korona szwedzka (SEK) ☐ inna (proszę podać kod ISO):

9.5. Proszę opisać okoliczności, na których opiera się roszczenie do dłużnika (w tym, w odpowiednich przypadkach, także żądane odsetki):

10. Powód złożenia wniosku o wydanie nakazu zabezpieczenia

Nakaz zabezpieczenia może zostać przyznany tylko wtedy, gdy przedstawione zostaną istotne fakty na potwierdzenie tego, że roszczenie wymaga pilnej ochrony sądowej i że bez nakazu zabezpieczenia wykonanie istniejącego lub przyszłego wyroku lub innego tytułu egzekucyjnego wobec dłużnika może być zagrożone lub znacząco utrudnione ze względu na istnienie realnego ryzyka, że do czasu wydania wyroku lub innego tytułu egzekucyjnego opatrzonego klauzulą wykonalności dłużnik może rozproszyć, ukryć lub zniszczyć aktywa przechowywane na rachunku bankowym/rachunkach bankowych podlegających zabezpieczeniu albo że dłużnik może je zbyć poniżej wartości lub w nietypowym zakresie lub też wskutek nietypowego działania (motyw 14 w związku z art. 7 rozporządzenia (UE) nr 655/2014).

10. Powód złożenia wniosku o wydanie nakazu zabezpieczenia

10.1. Proszę wyjaśnić, dlaczego istnieje pilna potrzeba wydania nakazu zabezpieczenia, oraz przede wszystkim, na czym polega realne ryzyko, że bez nakazu zabezpieczenia późniejsze wykonanie roszczenia wobec dłużnika będzie zagrożone lub znacząco utrudnione (art. 7 ust. 1 rozporządzenia (UE) nr 655/2014):

10.2. Jeżeli wniosek dotyczący uzyskania informacji o rachunku (sekcja 7) został złożony, gdy orzeczenie, ugoda sądowa lub dokument urzędowy nie są jeszcze wykonalne, a kwota podlegająca zabezpieczeniu jest znaczna, biorąc pod uwagę okoliczności sprawy, proszę wyjaśnić, dlaczego istnieje ryzyko, że bez takich informacji późniejsze wykonanie roszczenia wobec dłużnika może być zagrożone oraz że może w rezultacie spowodować istotne pogorszenie sytuacji materialnej wnioskodawcy (art. 14 ust. 1 rozporządzenia (UE) nr 655/2014):

11. Kaucja

Poniższą sekcję należy wypełnić, jeżeli nie uzyskali Państwo jeszcze orzeczenia, ugody sądowej lub dokumentu urzędowego wymagającego od dłużnika zapłaty roszczenia i mają Państwo powód, aby złożyć wniosek o zwolnienie ze złożenia kaucji.

Należy zauważyć, że przed wydaniem nakazu zabezpieczenia, w przypadku gdy wierzyciel nie uzyskał jeszcze orzeczenia, ugody sądowej lub dokumentu urzędowego, sąd nakłada na wierzyciela wymóg złożenia kaucji na kwotę wystarczającą, by zapobiec nadużyciu procedury przewidzianej w niniejszym rozporządzeniu i by zapewnić rekompensatę za ewentualne szkody poniesione przez dłużnika wskutek nakazu. W drodze wyjątku sąd może znieść wymóg kaucji, jeśli uważa, że złożenie kaucji, o której mowa w tym akapicie, nie jest właściwe w okolicznościach danej sprawy (art. 12 ust. 1 rozporządzenia (UE) nr 655/2014).

W przypadku gdy wierzyciel uzyskał już orzeczenie, ugodę sądową lub dokument urzędowy, sąd może przed wydaniem nakazu nałożyć na wierzyciela wymóg złożenia kaucji, jeśli uzna to za konieczne i właściwe w okolicznościach danej sprawy, na przykład jeżeli orzeczenie to nie jest jeszcze wykonalne lub jest wykonalne jedynie tymczasowo z uwagi na niezakończone postępowanie odwoławcze (art. 12 ust. 2 rozporządzenia (UE) nr 655/2014).

11. Przyczyny zwolnienia od złożenia kaucji

Jeżeli uważają Państwo, że powinni Państwo zostać zwolnieni z wymogu złożenia kaucji zgodnie z art. 12 ust. 1 rozporządzenia (UE) nr 655/2014, proszę podać powody:

12. Dowody

W poniższej sekcji należy opisać dowody przedstawione na poparcie wniosku o wydanie nakazu zabezpieczenia.

Należy przedłożyć materiały dowodowe, które przekonają sąd, który ma wydać nakaz zabezpieczenia, że istnieje pilna potrzeba zastosowania środka zabezpieczającego w formie nakazu zabezpieczenia, ponieważ istnieje realne ryzyko, że bez takiego środka późniejsze dochodzenie roszczenia wierzyciela wobec dłużnika będzie niemożliwe lub znacząco utrudnione (art. 7 ust. 1 rozporządzenia (UE) nr 655/2014).

Uwaga – jeżeli nie uzyskali jeszcze Państwo orzeczenia, ugody sądowej lub dokumentu urzędowego wymagającego od dłużnika zapłaty roszczenia, na mocy art. 7 ust. 2 rozporządzenia (UE) nr 655/2014, należy również przedstawić wystarczające dowody, by przekonać sąd, że prawdopodobnie będą Państwo stroną wygraną w sprawie głównej przeciwko dłużnikowi (zob. sekcja 9 niniejszego formularza).

12. Wykaz dowodów

Należy wymienić wszystkie dowody uzasadniające pozew o wydanie nakazu zabezpieczenia, w tym dowody potwierdzające roszczenie przeciwko dłużnikowi (jeżeli nie uzyskali jeszcze Państwo orzeczenia, ugody sądowej lub dokumentu urzędowego wymagającego od dłużnika zapłaty roszczenia) i pilną potrzebę nakazu zabezpieczenia:

13. Inne sądy, do których skierowano wniosek o środki zabezpieczające

W poniższej sekcji należy wskazać, czy wystąpili Państwo o przyznanie środka ochronnego lub uzyskali zgodnie z prawem krajowym środek ochronny o skutkach równoważnych do nakazu zabezpieczenia. Należy pamiętać, że art. 16 rozporządzenia (UE) nr 655/2014 wymaga, aby powiadomić sąd, do którego zwrócono się z wnioskiem o wydanie nakazu zabezpieczenia, jeśli w trakcie postępowania o wydanie nakazu zabezpieczenia wierzyciel uzyska równoważny nakaz krajowy przeciwko temu samemu dłużnikowi.

13. Szczegółowe informacje dotyczące wszelkich krajowych środków ochronnych, które już uzyskano lub o które wniesiono

13.1. Czy ubiegali się Państwo o równoważny nakaz krajowy przeciwko temu samemu dłużnikowi w sprawie tego samego roszczenia?

☐

Nie

☐

Tak. Proszę podać szczegóły dotyczące wniosku i jego status w pkt 13.2-13.6

13.2. Nazwa sądu lub innego organu:

13.3. Adres sądu lub innego organu

13.3.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

13.3.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

13.3.3.

Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO):

13.4. Numer referencyjny wniosku:

13.5. Czy uzyskano już nakaz krajowy?

☐

Tak. W jakim zakresie został wykonany:

☐

Nie

13.6. Czy wniosek został odrzucony jako niedopuszczalny lub bezzasadny?

☐

Tak. Proszę podać szczegółowe informacje:

☐

Nie

14. Rachunek bankowy wierzyciela

Można wskazać numer rachunku bankowego do ewentualnej dobrowolnej spłaty roszczenia przez dłużnika (art. 8 ust. 2 lit. n) rozporządzenia (UE) nr 655/2014).

14. Dane rachunku bankowego wierzyciela

14.1. Numer rachunku bankowego wierzyciela:

14.2. Nazwa i adres banku (ulica i numer domu/skrytka pocztowa, miejscowość i kod pocztowy, państwo (dla państw członkowskich należy podać kod ISO):

15. Data i podpis

Na końcu należy czytelnie wpisać imię i nazwisko, podpisać i opatrzyć formularz datą.

☐

Niniejszym zwracam się do sądu o wydanie nakazu zabezpieczenia przeciwko dłużnikowi w oparciu o mój wniosek.

☐

Oświadczam, że informacje podane w niniejszym wniosku są – zgodnie z moją najlepszą wiedzą – prawdziwe i pełne i że jestem świadom, że umyślne złożenie fałszywych lub niepełnych oświadczeń może pociągać za sobą konsekwencje prawne na mocy prawa państwa członkowskiego, w którym składany jest wniosek, lub odpowiedzialność na mocy art. 13 rozporządzenia (UE) nr 655/2014.

☐

Wnoszę o uzyskanie informacji dotyczących rachunku dłużnika (należy zaznaczyć tylko wtedy, gdy złożono wniosek o udzielenie informacji o rachunku bankowym i wypełniono sekcję 7 niniejszego formularza).

Jeżeli zostały dołączone dodatkowe arkusze, należy podać całkowitą liczbę stron i każdą stronę opatrzyć numerem:

Sporządzono w:

Data:

(dd/mm/rrrr)

nazwisko, podpis i/lub pieczęć

(*1) Nieobowiązkowe

(*2) Nieobowiązkowe

(*3) Nieobowiązkowe

(1) Należy wypełnić, jeżeli dłużnik spłacił już część swojego zadłużenia i roszczenie dotyczy tylko pozostałej kwoty, a wierzyciel wnosi również o niespłacone odsetki od części należności uiszczonej przez dłużnika.

(2) Jeżeli jest więcej niż jeden okres, proszę podać informacje dotyczące wszystkich okresów.

(3) Jeżeli dla poszczególnych okresów występują różne stopy procentowe, przy wypełnianiu formularza w wersji papierowej należy dołączyć odrębne arkusze i każdy z nich opatrzyć numerem.

(4) Jeżeli jest więcej niż jeden okres, proszę podać informacje dotyczące wszystkich okresów.

(5) Jeżeli dla poszczególnych okresów występują różne stopy procentowe, przy wypełnianiu formularza w wersji papierowej należy dołączyć odrębne arkusze i każdy z nich opatrzyć numerem.