Załącznik I

[Art. 3 rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2017/461]

Data: …

NADAWCA:

Państwo członkowskie:

Organ wnioskujący:

Adres:

(Dane kontaktowe wyznaczonego punktu kontaktowego)

Telefon:

E-mail:

Numer referencyjny:

ADRESAT:

Państwo członkowskie:

Organ współpracujący:

Adres:

(Dane kontaktowe wyznaczonego punktu kontaktowego)

Telefon:

E-mail:

Szanowni Państwo!

Zgodnie z art. 3 rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2017/461 (1) niniejszym przekazujemy powiadomienie o konsultacjach w odniesieniu do kwestii szczegółowo omówionych poniżej.

Proszę zauważyć, że procedura oceny zakończy się w dniu [wstawić datę] (2). Bylibyśmy zatem wdzięczni za przekazanie informacji, o które się zwracamy, oraz wszelkich innych istotnych informacji, a także Państwa ewentualnych opinii i zastrzeżeń dotyczących planowanego nabycia lub zwiększenia znacznego pakietu akcji, w terminie 20 dni roboczych od otrzymania niniejszego pisma lub – jeżeli dotrzymanie tego terminu nie jest możliwe – za wskazanie, kiedy byliby Państwo w stanie udzielić pomocy, o którą wystąpiliśmy.

Niniejsze powiadomienie o konsultacjach, Państwa odpowiedź oraz ich przetwarzanie podlega przepisom dyrektywy 95/46/WE Parlamentu Europejskiego i Rady (3).

Informacje dotyczące pakietu akcji będącego przedmiotem planowanego nabycia

Tożsamość potencjalnego nabywcy (nabywców), akcjonariusza (akcjonariuszy) lub udziałowcy (udziałowców):

…

…

…

[W przypadku osób fizycznych proszę podać dane osobowe, w tym imię i nazwisko danej osoby, datę i miejsce urodzenia, osobisty numer ewidencyjny (jeśli jest dostępny) oraz adres. W przypadku osób prawnych proszę podać oficjalną nazwę, adres siedziby, adres pocztowy (jeśli jest inny) oraz krajowy numer identyfikacyjny (jeśli jest dostępny)]

Nazwa odnośnego podmiotu objętego regulacją (odnośnych podmiotów objętych regulacją) w państwie członkowskim organu współpracującego i związek z potencjalnym nabywcą, akcjonariuszem lub udziałowcem:

…

…

…

[Jeżeli potencjalny nabywca, akcjonariusz lub udziałowiec jest podmiotem objętym regulacją, o którym mowa w art. 24 ust. 1 lit. a) dyrektywy 2013/36/UE, wystarczy podać nazwę potencjalnego nabywcy, akcjonariusza lub udziałowca. Jeżeli potencjalny nabywca, akcjonariusz lub udziałowiec należy do jednej z kategorii określonych w art. 24 ust. 1 lit. b) lub c) dyrektywy 2013/36/UE, należy także wyjaśnić związek potencjalnego nabywcy, akcjonariusza lub udziałowca z odpowiednim podmiotem objętym regulacją mającym siedzibę w państwie członkowskim organu współpracującego]

Tożsamość docelowego przedsiębiorstwa lub docelowej instytucji, w stosunku do których wnioskuje się o zezwolenie:

…

…

…

[Proszę podać oficjalną nazwę, adres siedziby, adres pocztowy (jeśli jest inny) oraz krajowy numer identyfikacyjny (jeśli jest dostępny)]

Wielkość obecnego i planowanego bezpośredniego lub pośredniego udziału potencjalnego nabywcy, akcjonariusza lub udziałowcy w docelowym przedsiębiorstwie lub docelowej instytucji, w stosunku do których wnioskuje się o zezwolenie:

…

…

…

[Proszę podać informacje na temat akcji lub udziałów docelowego przedsiębiorstwa lub docelowej instytucji, w stosunku do których wnioskuje się o zezwolenie, których to akcji lub udziałów właścicielem jest lub planuje być potencjalny nabywca, akcjonariusz lub udziałowiec (przed planowanym nabyciem i po nim, o ile dotyczy), w tym (i) liczbę i rodzaj akcji lub udziałów (akcje/udziały zwykłe lub inne) przedsiębiorstwa, których właścicielem jest lub które planuje nabyć potencjalny nabywca, akcjonariusz lub udziałowiec (przed planowanym nabyciem i po nim, o ile dotyczy), oraz wartość nominalną tych akcji lub udziałów, (ii) udział w całkowitym kapitale przedsiębiorstwa, jakiemu odpowiadają akcje lub udziały, których właścicielem jest lub które planuje nabyć potencjalny nabywca, akcjonariusz lub udziałowiec (przed planowanym nabyciem i po nim, o ile dotyczy), oraz (iii) udział w całkowitych prawach głosu w przedsiębiorstwie, jakiemu odpowiadają akcje lub udziały, których właścicielem jest lub które planuje nabyć potencjalny nabywca, akcjonariusz lub udziałowiec (przed planowanym nabyciem i po nim, o ile dotyczy), jeżeli udział ten jest inny niż udział w kapitale przedsiębiorstwa. W przypadku nabycia pośredniego należy przekazać analogiczne informacje.]

Szczegółowe dane dotyczące wszelkich innych zaangażowanych organów:

…

…

…

[Wskazanie, czy organ wnioskujący jest lub będzie w kontakcie z innym organem w państwie członkowskim organu współpracującego w odniesieniu do przedmiotu wniosku lub innym organem, co do którego organ wnioskujący wie, że jest zainteresowany przedmiotem wniosku]

[Ewentualne dodatkowe informacje przekazane przez organ wnioskujący:

…

…

…

…]

Rodzaj wnioskowanej pomocy

Konkretne informacje, o których udzielenie się występuje:

…

…

…

…

[Proszę podać szczegółowy opis konkretnych informacji, o których udzielenie się występuje, w tym wszelkich odpowiednich wymaganych dokumentów. Informacje te obejmują:

— wynik (o ile jest dostępny) ostatniej oceny odpowiedniości (pod względem kompetencji i reputacji) potencjalnego nabywcy, akcjonariusza lub udziałowca bądź odpowiednich członków kadry kierowniczej odnośnego podmiotu objętego regulacją;

— wynik (o ile jest dostępny) ostatniej oceny kondycji finansowej potencjalnego nabywcy, akcjonariusza lub udziałowca bądź odnośnego podmiotu objętego regulacją, wraz z odpowiednimi sprawozdaniami z kontroli przeprowadzonej przez organy publiczne lub z kontroli zewnętrznej;

— wynik (o ile jest dostępny) dokonanej przez organ współpracujący ostatniej oceny jakości struktury zarządzania potencjalnego nabywcy, akcjonariusza lub udziałowca bądź odnośnego podmiotu objętego regulacją oraz ich procedur administracyjnych i księgowych, systemów kontroli wewnętrznej, ładu korporacyjnego, struktury grupy itd.;

— wskazanie, czy istnieją podstawy, aby podejrzewać, że w związku z planowanym nabyciem lub udziałem ma lub miało miejsce pranie pieniędzy lub finansowanie terroryzmu lub usiłowanie tego procederu;

oraz wszelkie inne konkretne informacje, o które wystąpił organ wnioskujący.]

Z poważaniem

[podpis]

(1) Rozporządzenie wykonawcze Komisji (UE) 2017/461 z dnia 16 marca 2017 r. ustanawiające wykonawcze standardy techniczne dotyczące wspólnych procedur, formularzy i szablonów na potrzeby procesu konsultacji między odpowiednimi właściwymi organami w odniesieniu do planowanych nabyć znacznych pakietów akcji instytucji kredytowych, o którym mowa w art. 24 dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2013/36/UE (Dz.U. L 72 z 17.3.2017, s. 57).

(2) Zgodnie z art. 22 ust. 2 akapit drugi dyrektywy 2013/36/UE lub, w stosownych przypadkach, art. 15 tej dyrektywy.

(3) Dyrektywa 95/46/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 24 października 1995 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w zakresie przetwarzania danych osobowych i swobodnego przepływu tych danych (Dz.U. L 281 z 23.11.1995, s. 31).