Załącznik

„ZAŁĄCZNIK IIa

Deklaracja zastosowania końcowego, o której mowa w art. 3a ust. 6, art. 3c ust. 2 oraz art. 3d ust. 2 lit. b)

(Nagłówek końcowego użytkownika/odbiorcy w kraju końcowego przeznaczenia)

DEKLARACJA ZASTOSOWANIA KOŃCOWEGO

(w przypadku wydania przez organ rządowy, niepowtarzalny numer identyfikacyjny nr …,)

A. STRONY

1. Eksporter (nazwa, adres i dane kontaktowe)

2. Odbiorca (nazwa, adres i dane kontaktowe)

3. Użytkownik końcowy (jeżeli inny niż odbiorca)

4. Kraj ostatecznego przeznaczenia

B. PRODUKTY

1. Produkty (szczegółowy opis produktów)

2. Ilość sztuk/Waga

3. Zastosowanie końcowe (konkretny cel, do którego produkty będą stosowane) Jeżeli produkty mają być włączone lub wykorzystane do opracowania, produkcji, wykorzystania lub naprawy innego produktu, należy opisać ten produkt, jego cel i użytkownika końcowego)

4. Określenie końcowej lokalizacji produktów (chyba że odbiorca działa jako handlowiec, hurtownik lub detalista oraz nie posiada informacji na temat końcowej lokalizacji produktów)

C. OŚWIADCZENIE ODBIORCY ZAGRANICZNEGO

C.1 Odbiorca jako końcowy użytkownik

Art. 3a ust. 6 oraz art. 3c ust. 2 i art. 3d 2 lit. b) rozporządzenia Rady (UE) nr 267/2012 zobowiązują wnioskodawcę ubiegającego się o zezwolenie do przedłożenia deklaracji zastosowania końcowego lub równoważnego dokumentu zawierającego informacje na temat końcowego użytkowania i końcowej lokalizacji wszelkich dostarczonych produktów.

Stwierdzam(-y), że produkty wyszczególnione w części B i dostarczone przez eksportera wymienionego w części A 1:

1. będą używane tylko do celów określonych w części B 3 i że produkty te, jak również ich wszelkie repliki, w stosownych przypadkach, będą miały końcowe zastosowanie w kraju wymienionym w części A 4, w lokalizacji określonej w części B 4;

2. że produkty te, jak również ich wszelkie repliki, w stosownych przypadkach:

— nie będą wykorzystywane do działań związanych z jądrowymi urządzeniami wybuchowymi lub niezabezpieczonym jądrowym cyklem paliwowym,

— nie będą wykorzystywane do celów związanych z bronią chemiczną, biologiczną i jądrową ani z pociskami rakietowymi zdolnymi do przenoszenia takiej broni,

— będą wykorzystywane tylko do celów cywilnych,

— nie będą dalej przekazywane w Iranie bez uprzedniego poinformowania państwa eksportującego.

C.2 odbiorca jako handlowiec, hurtownik lub detalista (należy wypełnić tylko w sytuacji, kiedy część C.1 nie ma zastosowania)

Art. 3a ust. 6 oraz art. 3c ust. 2 i art. 3d 2 lit. b) rozporządzenia Rady (UE) nr 267/2012 zobowiązują wnioskodawcę ubiegającego się o zezwolenie do przedłożenia deklaracji zastosowania końcowego lub równoważnego dokumentu zawierającego informacje na temat końcowego użytkowania i końcowej lokalizacji wszelkich dostarczonych produktów.

Stwierdzam(-y), że produkty wyszczególnione w części B i dostarczone przez eksportera wymienionego w części A 1:

1. będą używane tylko do celów określonych w części B 3 i że produkty te, jak również ich wszelkie repliki, w stosownych przypadkach, będą miały końcowe zastosowanie w kraju wymienionym w części A 4;

2. że produkty te, jak również ich wszelkie repliki, w stosownych przypadkach:

— nie będą wykorzystywane do działań związanych z jądrowymi urządzeniami wybuchowymi lub niezabezpieczonym jądrowym cyklem paliwowym,

— nie będą wykorzystywane do celów związanych z bronią chemiczną lub biologiczną lub jądrową ani z pociskami rakietowymi zdolnymi do przenoszenia takiej broni,

— będą wykorzystywane tylko do celów cywilnych,

— będą dostarczone osobie/firmie trzeciej tylko pod warunkiem, że ta osoba trzecia/firma trzecia uzna zobowiązania zawarte w powyższym oświadczeniu za wiążące i pod warunkiem, że ta osoba/firma trzecia uważana jest za wiarygodną i solidną w zakresie dotrzymywania tych zobowiązań.

PODPIS

…

Miejscowość, data

…

Własnoręczny podpis końcowego użytkownika/odbiorcy

…

Pieczęć firmy/oficjalna pieczęć

…

Imię, nazwisko i tytuł sygnatariusza drukowanymi literami

W odpowiednim przypadku:

Pieczęć Izby Handlowej

(lub innego organu uprawnionego do wydawania zezwoleń)

”