Załącznik I

Tekst z obrazka

Wniosek o współpracę lub wymianę informacji

Numer referencyjny:

Data:

Informacje ogólne

NADAWCA:

Państwo członkowskie:

Organ składający wniosek:

Adres:

(dane punktu kontaktowego)

Nazwa:

Telefon:

E-mail:

ODBIORCA:

Państwo członkowskie:

Organ otrzymujący wniosek:

Adres:

(dane punktu kontaktowego)

Nazwa:

Telefon:

E-mail:

Szanowny Panie/Szanowna Pani [wybrać odpowiednią formę]!

Zgodnie z art. [80/81 (1)] dyrektywy 2014/65/UE niniejszym zwracamy się do Państwa w odniesieniu do kwestii szczegółowo omówionych poniżej.

Będziemy wdzięczni za przesłanie odpowiedzi na powyższy wniosek do dnia [proszę podać orientacyjny termin udzielenia odpowiedzi, a w przypadku pilnych wniosków proszę podać termin przekazania informacji] lub, jeżeli nie jest to możliwe, proszę o wskazanie, kiedy przewidują Państwo możliwość udzielenia pomocy, której dotyczy wniosek.

(1) Proszę wstawić właściwy art. dyrektywy 2014/65/UE.

Tekst z obrazka

Rodzaj wniosku

Proszę zaznaczyć odpowiednie pole(-a).

Działalność nadzorcza (udzielenie informacji, przyjęcie zeznania, inne)

Dochodzenie

Weryfikacja na miejscu

Przyczyny złożenia wniosku

[proszę podać przepis(-y) prawodawstwa sektorowego, na podstawie których organ składający wniosek jest właściwy do rozpatrzenia tej sprawy]

Wniosek dotyczy współpracy lub wymiany informacji w odniesieniu do

[proszę przedstawić przedmiot wniosku, cel złożenia wniosku o współpracę lub wymianę informacji, fakty leżące u podstaw dochodzenia stanowiącego przedmiot wniosku oraz wyjaśnienie przydatności wniosku]

W nawiązaniu do

[w stosownych przypadkach proszę podać szczegółowe informacje dotyczące poprzedniego wniosku, aby umożliwić jego identyfikację]

Działalność nadzorcza (udzielenie informacji, przyjęcie zeznania)

a) Proszę przedstawić szczegółowy opis konkretnych informacji będących przedmiotem wniosku oraz przyczyny, ze względu na które informacje takie będą pomocne, a także – jeżeli dysponują Państwo wiedzą na ten temat – wykaz osób uznanych za posiadające informacje będące przedmiotem wniosku lub miejsc, gdzie można uzyskać te informacje.

b) Jeżeli wniosek dotyczy informacji odnoszących się do transakcji lub zlecenia w odniesieniu do określonego instrumentu finansowego, proszę podać następujące informacje:

Tekst z obrazka

Kod identyfikacyjny produktu:

[proszę podać dokładny opis instrumentu finansowego, w tym kod ISIN]

Identyfikator osoby:

[proszę podać dane osób związanych z transakcją lub zleceniem, w tym osób zajmujących się tym instrumentem finansowym lub osób, w imieniu których uznaje się, że zajmowano się tym instrumentem finansowym]

Daty:

[proszę podać daty, między którymi miały miejsce transakcje lub zlecenia w odniesieniu do tych instrumentów finansowych, również w przypadku znacznego okresu czasu, oraz podać przyczyny, dla których cały ten okres jest przedmiotem wniosku]

c) Jeżeli wniosek dotyczy informacji odnoszących się do działalności gospodarczej lub działań danej osoby, proszę podać jak najdokładniejsze dane umożliwiające identyfikację tej osoby.

d) Jeżeli istnieją szczególne względy z uwagi na szczególny charakter informacji – proszę wskazać poziom wrażliwości informacji będących przedmiotem wniosku oraz wszystkie specjalne środki ostrożności, które należy podjąć przy zbieraniu informacji ze względu na charakter dochodzenia.

e) Proszę podać wszelkie dodatkowe informacje.

[Czy organ składający wniosek jest lub będzie w kontakcie z innym organem lub innym organem egzekwowania prawa w naszym państwie członkowskim w odniesieniu do przedmiotu wniosku lub jakimkolwiek innym organem, co do którego organ składający wniosek wie, że jest zainteresowany przedmiotem wniosku?]

f) W przypadku pilnych wniosków oraz w przypadku ustalania terminów, proszę przedstawić szczegółowe wyjaśnienie pilności wniosku i wyjaśnienie wszelkich terminów, o które zwrócił się organ składający wniosek w odniesieniu do informacji będących przedmiotem wniosku.

Przyjęcie zeznania

Proszę wskazać:

a) Zeznanie pod przysięgą /potwierdzone

Tekst z obrazka

b) Potrzeba i cel przyjęcia zeznania:

c) Imię i nazwisko osoby(-ób), od której(-ych) należy przyjąć zeznanie:

[proszę podać dane osób, od których należy przyjąć zeznanie, by umożliwić organowi otrzymującemu wniosek rozpoczęcie procesu wezwania do stawienia się, w stosownych przypadkach]

d) Szczegółowy opis informacji będących przedmiotem wniosku, w tym wstępny wykaz pytań (jeżeli dostępny w momencie składania wniosku).

e) Wszelkie dodatkowe informacje, które mogą być przydatne:

[Czy personel organu składającego wniosek wnoszą o udział w przyjmowaniu zeznania, w stosownych przypadkach – dane zaangażowanych w sprawę urzędników organu składającego wniosek, opis wszelkich wymogów prawnych lub proceduralnych, które należy spełnić, by zagwarantować dopuszczalność zeznania złożonego podczas dochodzenia w jurysdykcji organu składającego wniosek]

Weryfikacja na miejscu lub dochodzenie

Jeżeli wniosek dotyczy weryfikacji na miejscu lub dochodzenia w imieniu organu składającego wniosek, proszę podać informacje umożliwiające organowi otrzymującemu wniosek dokonanie oceny, czy może on być zainteresowany podjęciem wspólnego dochodzenia, w tym propozycję organu składającego wniosek dotyczącą weryfikacji lub dochodzenia, a także uzasadnienie i korzyści dla organu otrzymującego wniosek.

[w tym, w razie potrzeby, wszelkie istotne informacje wymagane przez organ otrzymujący wniosek, umożliwiające mu udzielenie niezbędnej pomocy]

[proszę zamieścić wszelkie konieczne ostrzeżenia dotyczące poufności lub informacje o wszelkich koniecznych ograniczeniach dotyczących dozwolonego korzystania z informacji (zgodnie z prawem Unii)].

Z poważaniem

[podpis]