Załącznik I

Tekst z obrazka

Wniosek o konsultację przewidzianą w art. 84 dyrektywy 2014/65/UE

Numer referencyjny:

Data:

Informacje ogólne

NADAWCA:

Państwo członkowskie:

Właściwy organ składający wniosek:

Adres:

(dane punktu kontaktowego)

Imię i nazwisko:

Telefon:

E-mail:

ODBIORCA:

Państwo członkowskie:

Właściwy organ otrzymujący wniosek:

Adres:

(dane punktu kontaktowego)

Imię i nazwisko:

Telefon:

E-mail:

Szanowny Panie/Szanowna Pani [wybrać odpowiednią formę]!

Zgodnie z art. 84 dyrektywy 2014/65/UE niniejszym składany jest wniosek o konsultację w odniesieniu do kwestii szczegółowo omówionych poniżej.

Proszę zauważyć, że zgodnie z art. 7 ust. 3 dyrektywy 2014/65/UE odpowiedzi na wniosek o wydanie zezwolenia należy udzielić do dnia [wpisać datę]. Proszę przedstawić informacje będące przedmiotem wniosku oraz wszelkie inne istotne informacje w terminie 60 dni roboczych od daty otrzymania niniejszego wniosku lub, jeżeli nie jest to możliwe, proszę wskazać, kiedy będą Państwo mogli przedstawić informacje będące przedmiotem wniosku, biorąc pod uwagę termin odpowiedzi na wniosek o wydanie zezwolenia.

Informacje na temat procedury wydania zezwolenia

Przedmiot:

[proszę tutaj przedstawić odpowiednie informacje lub podać odniesienie do odpowiednich załączników zawierających te informacje]

Tekst z obrazka

Informacje na temat procedury wydania zezwolenia

[proszę tutaj przedstawić odpowiednie informacje lub podać odniesienie do odpowiednich załączników zawierających te informacje]

Informacje dotyczące wszelkich innych zaangażowanych właściwych organów

[proszę tutaj przedstawić odpowiednie informacje lub podać odniesienie do odpowiednich załączników zawierających te informacje]

W następstwie

[w stosownych przypadkach proszę przedstawić informacje dotyczące poprzedniego wniosku, aby umożliwić jego identyfikację]

Informacje będące przedmiotem wniosku [ewentualnie]:

[proszę zamieścić szczegółowy opis konkretnych informacji będących przedmiotem wniosku, w tym wszelkich istotnych wymaganych dokumentów, i podać przyczyny, dla których informacje te są konieczne do rozpatrzenia wniosku o wydanie zezwolenia].

Dodatkowe informacje dostarczone przez właściwy organ składający wniosek.

[proszę podać informację, czy właściwy organ składający wniosek skontaktował się lub zamierza skontaktować się z innym właściwym organem lub innym organem egzekwowania prawa w państwie członkowskim właściwego organu otrzymującego wniosek w odniesieniu do przedmiotu wniosku lub z jakimkolwiek innym właściwym organem, który według właściwego organu składającego wniosek jest zainteresowany przedmiotem wniosku]

Poufność

[proszę zamieścić wszelkie konieczne ostrzeżenia dotyczące poufności lub informacje o wszelkich koniecznych ograniczeniach dotyczących dozwolonego korzystania z informacji (zgodnie z prawem Unii)].

Z poważaniem

[podpis]