Załącznik II

8. CZY POWOŁUJĄ SIĘ PAŃSTWO NA

zabezpieczenie rzeczowe;

zastrzeżenie własności;

inne prawo do odrębnego zaspokojenia z określonych składników majątkowych dłużnika?

8.1. opis mienia stanowiącego przedmiot zabezpieczenia, zastrzeżenia własności lub innego prawa do odrębnego zaspokojenia:

8.2. data oficjalnego ustanowienia zastawu, hipoteki, innego zabezpieczenia (proszę określić), zastrzeżenia własności lub innego prawa do odrębnego zaspokojenia:

8.3. Jeżeli zabezpieczenie, zastrzeżenie własności lub inne prawo do odrębnego zaspokojenia zostało zarejestrowane przez właściwy organ publiczny – datę i miejsce dokonania rejestracji oraz numer wpisu w rejestrze (*):

9. CZY DŁUŻNIK MA WOBEC PAŃSTWA (WOBEC WIERZYCIELA) WIERZYTELNOŚĆ, KTÓRA MOŻE ZOSTAĆ POTRĄCONA? (*)

tak (w takim przypadku należy podać szczegółowe informacje poniżej)

nie

9.1. Kwota wierzytelności dłużnika, która może zostać potrącona wobec wierzyciela, na dzień wszczęcia postępowania upadłościowego:

9.2. Data powstania wierzytelności dłużnika wskazanej w pkt 9.1:

9.3. Kwota wierzytelności pozostała po potrąceniu (pkt 6.1.7–9.1):

9.4. Waluta:

euro (EUR) lew bułgarski (BGN) korona czeska (CZK) kuna chorwacka (HRK) forint węgierski (HUF) złoty polski (PLN) lej rumuński (RON) korona szwedzka (SEK) funt brytyjski (GBP) inna (proszę podać kod ISO):

9.5. Informacje identyfikujące wierzytelność dłużnika, o potrącenie której wnioskuje wierzyciel:

10. WYKAZ ZAŁĄCZONYCH KOPII DOKUMENTÓW POTWIERDZAJĄCYCH ZGŁOSZENIE:

Punkty oznaczone symbolem (*): podanie informacji jest obowiązkowe.

Punkty oznaczone symbolem (**): podanie informacji jest obowiązkowe, jeżeli spełniony jest określony warunek.

Punkt nieoznaczony symbolem: podanie informacji jest fakultatywne/nieobowiązkowe.

Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są – zgodnie z moją najlepszą wiedzą – prawdziwe i kompletne.