Załącznik IV

1. PAŃSTWO CZŁONKOWSKIE, DO KTÓREGO WYSYŁANY JEST WNIOSEK

2. WNIOSKODAWCA

2.1. Imię i nazwisko

2.1.1. Nazwisko:

2.1.2. Imię (imiona):

2.2. Dane kontaktowe:

2.2.1. E-mail:

lub

2.2.2. Faks:

lub

2.2.3. Adres pocztowy:

2.2.3.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa:

2.2.3.2. Miejscowość i kod pocztowy:

2.2.3.3. Państwo:

3. DŁUŻNIK, KTÓREGO DOTYCZY WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI

3.1. Nazwa:

3.1.1. Nazwisko:

3.1.2. Imię (imiona):

3.2. Dodatkowe informacje, które mogą ułatwić identyfikację dłużnika (niniejszy punkt należy wypełnić tylko wówczas, gdy dysponują Państwo takimi informacjami; w przypadku niedostarczenia dodatkowych informacji istnieje jednak możliwość, że nie uda się zidentyfikować dłużnika):

3.2.1. Osobisty numer identyfikacyjny dłużnika:

3.2.2. Miejsce i data urodzenia:

3.2.3. Obywatelstwo:

4. UZASADNIONA POTRZEBA DOSTĘPU DO INFORMACJI BĘDĄCYCH PRZEDMIOTEM WNIOSKU (1)

4.1. Krótki opis faktów potwierdzających, że mają Państwo uzasadnioną potrzebę dostępu do informacji będących przedmiotem wniosku:

4.2. Liczba kopii dokumentów dołączonych do wniosku:

(1) Niniejsze pole należy wypełnić tylko wówczas, gdy państwo członkowskie będące adresatem wniosku wymaga, aby wykazano uzasadnioną potrzebę dostępu do informacji (tymi państwami członkowskimi są: [nazwy odpowiednich państw członkowskich]).