Załącznik IV

EUROPEJSKIE POSTĘPOWANIE W SPRAWIE DROBNYCH ROSZCZEŃ

FORMULARZ D

ZAŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE ORZECZENIA WYDANEGO W EUROPEJSKIM POSTĘPOWANIU W SPRAWIE DROBNYCH ROSZCZEŃ LUB UGODY SĄDOWEJ

(Art. 20 ust. 2 i art. 23a rozporządzenia (WE) nr 861/2007 Parlamentu Europejskiego i Rady ustanawiającego europejskie postępowanie w sprawie drobnych roszczeń)

Wypełnia sąd lub trybunał

1. Sąd lub trybunał

1.1. Nazwa:

1.2. Ulica i numer/skrytka pocztowa:

1.3. Miejscowość i kod pocztowy:

1.4. Państwo:

2. Powód

2.1. Nazwisko, imię/nazwa przedsiębiorstwa lub organizacji:

2.2. Osobisty numer identyfikacyjny lub numer paszportu/numer w rejestrze (*)

2.3. Ulica i numer/skrytka pocztowa:

2.4. Miejscowość i kod pocztowy:

2.5. Państwo:

2.6. Telefon (*):

2.7. Adres poczty elektronicznej (*):

2.8. Przedstawiciel powoda, o ile go posiada, i dane kontaktowe (*):

2.9. Inne (*):

3. Pozwany

3.1. Nazwisko, imię/nazwa przedsiębiorstwa lub organizacji:

3.2. Osobisty numer identyfikacyjny lub numer paszportu/numer w rejestrze (*)

3.3. Ulica i numer/skrytka pocztowa:

3.4. Miejscowość i kod pocztowy:

3.5. Państwo:

3.6. Telefon (*):

3.7. Adres poczty elektronicznej (*):

3.8. Przedstawiciel pozwanego, o ile go posiada, i dane kontaktowe (*):

3.9. Inne (*):

(*) Nieobowiązkowe.

Tekst z obrazka

4. Orzeczenie

4.1. Data:

4.2. Sygnatura sprawy:

4.3. Istota orzeczenia:

4.3.1. Sąd/trybunał nakazał zapłacenie

1) roszczenie główne:

2) odsetki:

3) koszty:

4.3.2. Sąd/trybunał wydał nakaz przeciwko na rzecz

(Jeżeli orzeczenie wydał sąd odwoławczy lub w przypadku ponownego zbadania orzeczenia.)

Orzeczenie zastępuje orzeczenie wydane dnia / / , sygnatura sprawy , oraz każde zaświadczenie z nim związane.

ORZECZENIE JEST UZNAWANE I WYKONYWANE W INNYM PAŃSTWIE CZŁONKOWSKIM BEZ POTRZEBY WYDAWANIA ORZECZENIA O WYKONALNOŚCI ORAZ BEZ MOŻLIWOŚCI ZGŁASZANIA SPRZECIWU CO DO JEGO UZNANIA.

5. Ugoda sądowa

5.1. Data:

5.2. Sygnatura sprawy:

5.3. Istota ugody:

5.3.1. Strony uzgodniły, że zapłaci na rzecz

1) roszczenie główne:

2) odsetki:

3) koszty:

5.3.2. Strony uzgodniły, że dokona

Sporządzono w:

Data: / /

Podpis lub pieczęć

(*) Nieobowiązkowe.

”