Załącznik I

„ZAŁĄCZNIK I

Jednolity formularz służący do powiadomienia zawierający informacje na temat dokumentu(-ów) będącego(-ych) przedmiotem powiadomienia

(przekazywany adresatowi powiadomienia)

(1) (2)

Niniejszy dokument, sporządzony zgodnie z ☐ art. 10 rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1189/2011, towarzyszy dokumentowi(-om), o którym(-ych) niniejszym zawiadamia właściwy organ następującego państwa: [nazwa państwa współpracującego].

Niniejsze powiadomienie dotyczy dokumentów właściwych organów następującego państwa: [nazwa państwa wnioskującego], które zwróciły się o udzielenie pomocy przy powiadomieniu zgodnie z ☐ art. 8 dyrektywy Rady 2010/24/UE.

A. ADRESAT POWIADOMIENIA

— Imię i nazwisko:

— Adres (znany lub domniemany):

— Inne dane istotne do celów zidentyfikowania adresata:

B. CEL POWIADOMIENIA

Niniejsze powiadomienie ma na celu:

☐

poinformowanie adresata o dokumencie (dokumentach), do którego(-ych) dołączony jest niniejszy dokument informacyjny;

☐

przerwanie biegu terminu przedawnienia w odniesieniu do wierzytelności wymienionej(-ych) w dokumencie (dokumentach) będącym(-ych) przedmiotem powiadomienia;

☐

potwierdzenie adresatowi jego zobowiązania do zapłaty kwot wymienionych w pkt D.

Należy zwrócić uwagę na fakt, iż w przypadku niedokonania płatności organy mogą podjąć środki egzekucyjne lub zabezpieczające w celu odzyskania wierzytelności. Może to spowodować powstanie dodatkowych kosztów dla adresata.

Jest Pan/Pani adresatem niniejszego powiadomienia, ponieważ uważa się, że jest Pan/Pani:

☐

dłużnikiem głównym

☐

dłużnikiem solidarnym

☐

osobą inną niż dłużnik (solidarny), odpowiedzialną za zapłatę podatków, ceł i innych obciążeń, lub odpowiedzialną za inne wierzytelności związane z tymi podatkami, cłami i innymi obciążeniami zgodnie z przepisami prawa obowiązującymi w państwie wnioskującym

☐

osobą inną niż dłużnik (solidarny) przechowującą aktywa należące do dłużnika (solidarnego) lub innej odpowiedzialnej osoby, bądź mającą w stosunku do nich dług

☐

stroną trzecią, której mogą dotyczyć środki egzekucji podjęte w stosunku do innych osób.

(Informację poniżej należy podać, jeżeli adresat powiadomienia jest osobą inną niż dłużnik (solidarny), przechowującą aktywa należące do dłużnika (solidarnego) lub innej odpowiedzialnej osoby, bądź mającą w stosunku do nich dług, lub stroną trzecią, której mogą dotyczyć środki egzekucji podjęte w stosunku do innych osób:

dokumenty będące przedmiotem powiadomienia dotyczą wierzytelności związanych z podatkami i należnościami, za które odpowiedzialna(-e) jest (są) następująca(-e) osoba(-y) jako

☐

dłużnik główny [imię i nazwisko oraz adres (znane lub domniemane)]

☐

dłużnik solidarny [imię i nazwisko oraz adres (znane lub domniemane)]

☐

osoba inna niż dłużnik (solidarny), odpowiedzialna za zapłatę podatków, ceł i innych obciążeń, lub odpowiedzialna za inne wierzytelności związane z tymi podatkami, cłami i innymi obciążeniami zgodnie z przepisami prawa obowiązującymi w państwie wnioskującym [imię i nazwisko oraz adres (znane lub domniemane)]).

Organ wnioskujący państwa wnioskującego (nazwa państwa wnioskującego) zwrócił się do właściwych organów państwa współpracującego (nazwa państwa współpracującego) o dokonanie niniejszego powiadomienia przed [data]. Należy zwrócić uwagę, że niniejsza data nie odnosi się konkretnie do jakiegokolwiek terminu przedawnienia.

C. URZĄD (URZĘDY) ODPOWIEDZIALNY(-E) ZA DOKUMENT(-Y) BĘDĄCY(-E) PRZEDMIOTEM POWIADOMIENIA

Urząd odpowiedzialny w odniesieniu do załączonego(-ych) dokumentu(-ów):

— Nazwa:

— Adres:

— Inne dane kontaktowe:

— Język(-i), w którym(-ch) można nawiązać kontakt z urzędem:

Dodatkowe informacje dotyczące ☐ dokumentu(-ów) będącego(-ych) przedmiotem powiadomienia ☐ lub możliwości zaskarżenia zobowiązań można uzyskać

☐

w wymienionym powyżej urzędzie odpowiedzialnym w odniesieniu do załączonego(-ych) dokumentu(-ów) lub

☐

w następującym urzędzie:

— Nazwa:

— Adres:

— Inne dane kontaktowe:

— Język(-i), w którym(-ch) można nawiązać kontakt z urzędem:

D. OPIS DOKUMENTU(-ÓW) BĘDĄCEGO(-YCH) PRZEDMIOTEM POWIADOMIENIA

Dokument [numer]

— Numer referencyjny

— Data powstania należności:

— Rodzaj dokumentu będącego przedmiotem powiadomienia:

☐

Określenie wysokości podatku

☐

Nakaz zapłaty

☐

Decyzja podjęta w wyniku odwołania administracyjnego

☐

Inny dokument administracyjny:

☐

Wyrok/nakaz (nazwa sądu):

☐

Inny dokument sądowy:

— Nazwa przedmiotowej(-ych) wierzytelności (w języku państwa wnioskującego):

— Rodzaj wierzytelności:

☐ a)

cła

☐ b)

podatek od wartości dodanej

☐ c)

podatek akcyzowy

☐ d)

podatek od dochodu lub kapitału

☐ e)

podatek od składek ubezpieczeniowych

☐ f)

podatek od spadku i darowizny

☐ g)

krajowe podatki i należności od nieruchomości, inne niż wymienione powyżej

☐ h)

krajowe podatki i należności związane z użytkowaniem lub własnością środków transportu

☐ i)

inne podatki i należności pobierane przez państwo wnioskujące lub w jego imieniu

☐ j)

podatki i należności pobierane przez jednostki podziału terytorialnego lub administracyjnego państwa wnioskującego lub w ich imieniu, z wyjątkiem podatków i należności pobieranych przez organy lokalne

☐ k)

podatki i należności pobierane przez organy lokalne lub w ich imieniu

☐ l)

inne wierzytelności podatkowe

☐ m)

refundacje, interwencje i inne środki stanowiące część całościowego lub częściowego systemu finansowania Europejskiego Funduszu Rolniczego Gwarancji (EFRG) oraz Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich (EFRROW), w tym sum do pobrania w związku z tymi działaniami, oraz opłaty i inne obciążenia przewidziane w ramach wspólnej organizacji rynku dla sektora cukru.

— Kwota wierzytelności:

☐

Kwota główna:

☐

Kary i grzywny administracyjne:

☐

Odsetki do [data]:

☐

Koszty do [data]:

☐

Opłaty za zaświadczenia i podobne dokumenty wydawane w związku z procedurami administracyjnymi dotyczącymi wierzytelności wymienionej w pkt [x]:

☐

Całkowita kwota wierzytelności:

— Kwotę podaną w pkt [x] należy wpłacić:

☐

przed dniem:

☐

w ciągu [liczba] dni od daty niniejszego powiadomienia

☐

bezzwłocznie

— Wpłaty należy dokonać na następujący rachunek bankowy:

— Posiadacz rachunku bankowego:

— Międzynarodowy numer rachunku bankowego (IBAN):

— Kod identyfikacyjny banku (BIC):

— Nazwa banku:

— Dane referencyjne, które należy podać dokonując płatności:

— Adresat może odpowiedzieć na dokument(-y), który(-e) jest (są) przedmiotem niniejszego powiadomienia:

☐

Ostatni dzień na wysłanie odpowiedzi:

☐

Czas na wysłanie odpowiedzi:

— Nazwa i adres organu, do którego można wysłać odpowiedź:

— Możliwość wniesienia zaskarżenia:

☐

Czas na zaskarżenie wierzytelności lub dokumentu(-ów) będącego(-ych) przedmiotem powiadomienia dobiegł końca.

☐

Ostatni dzień na wniesienie zaskarżenia wierzytelności:

☐

Czas na wniesienie zaskarżenia wierzytelności: [liczba dni] od

☐

daty niniejszego powiadomienia;

☐

sporządzenia dokumentu(-ów) będącego(-ych) przedmiotem zgłoszenia;

☐

innej daty:

— Nazwa i adres organu, do którego można wnieść zaskarżenie:

Należy zwrócić uwagę, że spory dotyczące wierzytelności, tytuł wykonawczy umożliwiający egzekucję lub wszelkie inne dokumenty pochodzące od organów państwa wnioskującego (nazwa państwa wnioskującego) podlegają kompetencjom odpowiednich organów państwa wnioskującego (nazwa państwa wnioskującego), zgodnie z ☐ art. 14 dyrektywy 2010/24/UE.

Każdy taki spór jest regulowany przepisami proceduralnymi i przepisami dotyczącymi użycia języków obowiązującymi w państwie wnioskującym (nazwa państwa wnioskującego).

☐

Należy zwrócić uwagę, że odzyskiwanie wierzytelności może się rozpocząć przed upływem terminu, w którym można zaskarżyć wierzytelność.

— Inne informacje:

”

(1) Elementy pisane kursywą są nieobowiązkowe.

(2) W przypadku gdy niniejszy formularz jest przekazywany drogą elektroniczną, jego struktura i układ graficzny mogą zostać dostosowane do wymogów systemu komunikacji elektronicznej, pod warunkiem że zestaw danych i informacji w nim zawartych nie ulega zasadniczym zmianom.