Załącznik

Tekst z obrazka

Zestawienie opłat

[Nazwa podmiotu prowadzącego rachunek]

[Dane kontaktowe podmiotu prowadzącego rachunek]

[Imię i nazwisko klienta]

[Dane kontaktowe]

Rachunek

Dane rachunku

Okres

Od do

Data

·

Niniejszy dokument przedstawia wszystkie opłaty za usługi powiązane z Państwa rachunkiem płatniczym, które naliczono w powyższym okresie.

·

Zawiera on również informacje o ewentualnych odsetkach, które zapłacili lub uzyskali Państwo w tym okresie.

·

Informacje dotyczące poszczególnych transakcji i salda rachunku mogą Państwo znaleźć na wyciągu z rachunku.

Zestawienie opłat i odsetek

Poniesione opłaty razem (łączne opłaty za pakiet usług i poniesione opłaty razem)

Zapłacone odsetki razem

Uzyskane odsetki razem

Kompleksowy wskaźnik kosztowy

Tekst z obrazka

Szczegółowe zestawienie zapłaconych opłat za rachunek

Usługa

Opłata

Usługa

Liczba przypadków skorzystania z usługi

Jednostkowa opłata

Liczba przypadków naliczenia opłaty

Razem

Ogólne usługi powiązane z rachunkiem

Opłata obejmuje następujący pakiet usług:

Opłaty za usługi, które przekroczyły ustaloną liczbę usług, zostały naliczone osobno

Płatności (z wyjątkiem kart płatniczych)

Karty i gotówka

Kredyty w rachunku bieżącym i usługi powiązane

Inne usługi

Poniesione opłaty razem

Szczegółowe informacje na temat opłat objętych pakietem usług

Pakiet usług

Opłata

Liczba przypadków naliczenia opłaty

„Usługa oferowana w ramach pakietu” [nazwa handlowa, jeżeli dotyczy]

Obejmuje:

Opłaty za usługi, które przekroczyły wskazaną liczbę usług, zostały naliczone osobno.

Szczegółowe informacje na temat zapłaconych odsetek od rachunku

Stopa procentowa

Odsetki

Zapłacone odsetki razem

Tekst z obrazka

Szczegółowe informacje na temat uzyskanych odsetek od rachunku

Stopa procentowa

Odsetki

„Nazwa rachunku”

Uzyskane odsetki razem

Informacje dodatkowe