Załącznik I

Wzór wniosku o udzielenie pomocy

Wniosek o udzielenie pomocy

Numer referencyjny:

Data:

Załączniki: [proszę podać liczbę załączonych dokumentów/dokumentów uzupełniających]

Informacje ogólne

NADAWCA:

Państwo członkowskie:

Organ wnioskujący:

Adres siedziby:

[proszę podać dane kontaktowe punktu kontaktowego wyznaczonego zgodnie z art. 2 rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2018/292 lub wskazanej poniżej osoby wyznaczonej do kontaktów na potrzeby rozpatrzenia niniejszego wniosku]

Imię i nazwisko:

Telefon:

E-mail:

ADRESAT:

Państwo członkowskie:

Organ współpracujący:

Adres siedziby:

[proszę podać dane kontaktowe punktu kontaktowego wyznaczonego zgodnie z art. 2 rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2018/292]

Imię i nazwisko:

Telefon:

E-mail:

Szanowny Panie/Szanowna Pani [proszę wybrać odpowiednią formę]!

Zgodnie z art. 3 rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2018/292 zwracamy się o Państwa pomoc w sprawie (sprawach) szczegółowo omówionej (omówionych) poniżej.

Będziemy wdzięczni za udzielenie wspomnianej pomocy do dnia [proszę podać orientacyjny termin udzielenia odpowiedzi, a w przypadku pilnych wniosków proszę podać termin przekazania informacji] lub, jeżeli nie jest to możliwe, za wskazanie, kiedy przewidują Państwo możliwość udzielenia pomocy, której dotyczy wniosek.

Tekst z obrazka

Rodzaj wnioskowanej pomocy

Proszę zaznaczyć odpowiednie pole lub pola

1. Przekazanie informacji

2. Odebranie zeznań

3. Wszczęcie czynności wyjaśniających

4. Kontrola na miejscu

5. Egzekwowanie sankcji

6. Inny rodzaj pomocy

(np. zamrożenie lub zajęcie aktywów, zezwolenie na inne wykorzystanie lub późniejsze ujawnienie informacji …)

Powody wystąpienia z wnioskiem o udzielenie pomocy

[proszę wstawić odesłanie do przepisu(-ów) prawodawstwa sektorowego, z których wynika właściwość organu wnioskującego do rozpatrzenia danej sprawy]

Wniosek dotyczy pomocy w

[proszę przedstawić przedmiot wniosku, cel, w jakim wnioskuje się o pomoc, fakty dotyczące czynności wyjaśniających jako kontekst wniosku oraz wyjaśnienie przydatności pomocy w wypełnieniu obowiązków]

W nawiązaniu do

[w stosownych przypadkach proszę podać szczegółowe informacje dotyczące poprzedniego wniosku, aby umożliwić jego identyfikację]

1. Przekazanie informacji

a) Proszę przedstawić szczegółowy opis konkretnych informacji będących przedmiotem wniosku oraz przyczyny, ze względu na które informacje takie będą pomocne, a także – jeżeli dysponują Państwo wiedzą na ten temat – wykaz osób uznanych za posiadające informacje będące przedmiotem wniosku lub miejsc, gdzie można uzyskać te informacje.

Tekst z obrazka

b) Jeżeli wniosek dotyczy informacji odnoszących się do transakcji lub zlecenia, których przedmiotem jest określony instrument finansowy, proszę podać następujące informacje:

Kod identyfikacyjny produktu:

[proszę podać dokładny opis instrumentu finansowego, w tym każdy standardowy kod identyfikacyjny mający do niego zastosowanie, jak np. kod ISIN lub kod AII]

Identyfikator osoby:

[proszę podać dane osób związanych z transakcją lub zleceniem, w tym osób przeprowadzających transakcje na tym instrumencie finansowym lub osób, co do których przyjmuje się, że transakcję przeprowadzono w ich imieniu, jak również każdy mający zastosowanie kod identyfikacyjny, jak np. kod LEI lub kod ID klienta zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 600/2014 z dnia 15 maja 2014 r. w sprawie rynków instrumentów finansowych oraz zmieniającym rozporządzenie (UE) nr 648/2012]

Daty:

[proszę podać daty, między którymi miały miejsce transakcje lub zlecenia w odniesieniu do tych instrumentów finansowych, również w przypadku znacznego okresu czasu, oraz podać przyczyny, dla których zasadne jest uwzględnienie tego całego okresu]

c) Jeżeli wniosek dotyczy informacji na temat działalności gospodarczej lub działań danej osoby, proszę podać jak najdokładniejsze dane umożliwiające identyfikację tej osoby.

d) Jeżeli istnieją szczególne względy z uwagi na szczególnie chroniony charakter informacji będących przedmiotem wniosku, proszę wskazać newralgiczność tych informacji oraz wszystkie specjalne środki ostrożności, które należy zachować przy gromadzeniu informacji ze względu na charakter dochodzenia.

e) Proszę podać wszelkie dodatkowe informacje.

[proszę wskazać, czy organ wnioskujący jest lub będzie w kontakcie z innym organem lub organem ściganiaw państwie członkowskim organu współpracującego w odniesieniu do przedmiotu wniosku lub jakimkolwiek innym organem, co do którego organ wnioskujący wie, że jest zainteresowany przedmiotem wniosku]

f) W przypadku pilnych wniosków oraz w przypadku ustalania terminów proszę przedstawić szczegółowe wyjaśnienie pilności wniosku i wyjaśnienie wszelkich terminów, w jakich wnioskowane informacje powinny – zgodnie z prośbą organu wnioskującego – zostać przekazane.

Tekst z obrazka

2. Odebranie zeznań

Proszę wskazać:

a) Charakter zeznań, które mają zostać odebrane:

[proszę podać ewentualnie preferowany charakter zeznań, które mają zostać odebrane, np. pod przyrzeczeniem lub zgodnie z innymi dyspozycjami prawnymi, na zasadzie dobrowolności czy przymusowo, jeżeli dotyczy]

b) Potrzeba i cel odebrania zeznań:

c) Imię i nazwisko osoby (osób), od której (których) należy odebrać zeznania:

[proszę podać dane osób, od których zostaną odebrane zeznania, w tym w stosownych przypadkach nazwę pracodawcy i zajmowane stanowisko, aby umożliwić, w stosownych przypadkach, organowi współpracującemu przystąpienie do organizacji odbierania zeznań, w tym procesu wezwania do stawiennictwa]

d) Szczegółowy opis informacji będących przedmiotem wniosku, w tym wstępny wykaz pytań (jeżeli jest dostępnyw momencie kierowania wniosku).

e) Wszelkie dodatkowe informacje, które mogą być przydatne:

[proszę wskazać, czy pracownicy organu wnioskującego wnoszą o możliwość udziału w czynnościach związanychz odebraniem zeznań, w stosownych przypadkach – dane zaangażowanych w sprawę urzędników organu wnioskującego, opis wszelkich wymogów prawnych lub proceduralnych, które należy spełnić, by zagwarantować dopuszczalność zeznań złożonych w trakcie przesłuchania w jurysdykcji organu wnioskującego]

3. Wszczęcie czynności wyjaśniających lub wspólnych czynności wyjaśniających

Jeżeli wniosek dotyczy wszczęcia czynności wyjaśniających w imieniu organu wnioskującego, proszę podać informacje umożliwiające organowi współpracującemu dokonanie oceny, czy może on być zainteresowany podjęciem wspólnych czynności wyjaśniających, w tym propozycję organu wnioskującego dotyczącą wszczęcia czynności wyjaśniających,a także jej uzasadnienie i oczekiwane korzyści dla organu współpracującego.

[proszę uwzględnić wszystkie istotne informacje wymagane przez organ współpracujący, by umożliwić temu organowi udzielenie niezbędnej pomocy poprzez, stosownie do przypadku, wszczęcie czynności wyjaśniających lub wspólnych czynności wyjaśniających]

Tekst z obrazka

4. Wszczęcie kontroli na miejscu lub wspólnej kontroli na miejscu

Jeżeli wniosek dotyczy wszczęcia kontroli na miejscu w imieniu organu wnioskującego, proszę podać informacje umożliwiające organowi współpracującemu dokonanie oceny, czy może on być zainteresowany przeprowadzeniem wspólnej kontroli na miejscu, w tym propozycję organu wnioskującego dotyczącą wszczęcia kontroli na miejscu,a także jej uzasadnienie i oczekiwane korzyści dla organu współpracującego.

[proszę uwzględnić wszystkie istotne informacje wymagane przez organ współpracujący, by umożliwić temu organowi udzielenie niezbędnej pomocy poprzez, stosownie do przypadku, wszczęcie kontroli na miejscu lub wspólnej kontroli na miejscu]

Informacje zawarte w niniejszym wniosku należy traktować jako poufne zgodnie z art. 11 rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2018/292 i art. 27 rozporządzenia (UE) nr 596/2014. W odniesieniu do wszelkich danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku należy przestrzegać wymogów art. 28 rozporządzenia (UE) nr 596/2014.

Osoba wyznaczona do kontaktów w przypadku wszelkich pytań dotyczących wszystkich aspektów niniejszego wniosku: [proszę podać imię i nazwisko oraz dane kontaktowe: telefon, e-mail]

Z poważaniem

[imię i nazwisko, podpis]