Załącznik I

Pozycja

Pole tekstowe

A. Informacje ogólne

1. Data sporządzenia niniejszego dokumentu oraz, w stosownych przypadkach, data jego ostatniej aktualizacji

1. Sporządzono: [dd.mm.rr]

Ostatnia aktualizacja: [dd.mm.rr]

2. Nazwa administratora

2. [Zgodnie z wpisem w „Rejestrze administratorów i wskaźników referencyjnych” opublikowanym przez ESMA]

3. Odpowiedni właściwy organ krajowy

3. [Właściwy organ, który udzielił zezwolenia administratorowi lub dokonał jego rejestracji zgodnie z art. 34 ust. 1 rozporządzenia (UE) 2016/1011]

W poniższej sekcji:

— wskazuje się istotny wskaźnik referencyjny lub istotne wskaźniki referencyjne, w odniesieniu do których określone przepisy nie mają zastosowania,

— wskazuje się przepisy, których administrator postanowił nie stosować, oraz

— wskazuje się powody, dla których administrator uznał za stosowne nie stosować każdego z wymienionych przepisów.

Jeżeli niniejszy dokument dotyczy co najmniej dwóch istotnych wskaźników referencyjnych opracowywanych przez administratora, należy wypełnić odrębną sekcję dla każdego zbioru wskaźników referencyjnych, w przypadku których:

— przepisy, których administrator postanowił nie stosować, są takie same dla wszystkich tych wskaźników referencyjnych, oraz

— dla każdego przepisu – powody, dla których administrator za stosowne uznał nie stosować danego przepisu, są takie same dla wszystkich tych wskaźników referencyjnych.

B.

[Proszę wstawić nazwę administratora podaną w sekcji A pozycja 2] postanawia nie stosować następujących przepisów rozporządzenia (UE) 2016/1011 w odniesieniu do istotnego wskaźnika referencyjnego lub istotnych wskaźników referencyjnych wskazanych poniżej

1. Wskaźnik referencyjny lub wskaźniki referencyjne, w odniesieniu do których nie stosuje się przepisu (przepisów)

1. [Proszę podać nazwę wskaźnika referencyjnego lub każdego ze wskaźników referencyjnych, w tym jego międzynarodowy kod identyfikujący papier wartościowy (kod ISIN) lub w przypadku braku kodu ISIN – jakikolwiek inny dostępny identyfikator]

2. Wskazanie, gdzie publikowane jest oświadczenie dotyczące wskaźnika referencyjnego dla danego wskaźnika referencyjnego lub każdego z danych wskaźników referencyjnych

2. [np. odnośnik do strony internetowej]

3. (i)

Przepis lub przepisy rozporządzenia (UE) 2016/1011, które nie mają zastosowania

(ii) Dla każdego przepisu – powody, dla których administrator za stosowne uznał nie przestrzegać tego przepisu

3(i)

[Dla każdego przepisu proszę podać artykuł, ustęp i, w stosownych przypadkach, konkretną literę rozporządzenia (UE) 2016/1011 oraz pełny tekst tego przepisu]

3(ii)

[Dla każdego przepisu proszę podać konkretne, szczegółowe i jasne wyjaśnienie powodów, dla których administrator za stosowne uznał nie przestrzegać danego przepisu, uwzględniając charakter i wpływ wskaźnika referencyjnego lub wskaźników referencyjnych oraz wielkość administratora.]