Załącznik II

ZAŚWIADCZENIE

O DOKUMENCIE URZĘDOWYM W SPRAWIE DOTYCZĄCEJ MAŁŻEŃSKIEGO USTROJU MAJĄTKOWEGO

(art. 58 ust. 1 i art. 59 ust. 2 rozporządzenia Rady (UE) 2016/1103 wdrażającego wzmocnioną współpracę w dziedzinie jurysdykcji, prawa właściwego oraz uznawania i wykonywania orzeczeń w sprawach dotyczących małżeńskich ustrojów majątkowych (1))

1. Państwo członkowskie pochodzenia (*)

Belgia Bułgaria Republika Czeska Niemcy Grecja Hiszpania Francja Chorwacja Włochy Cypr Luksemburg Malta Niderlandy Austria Portugalia Słowenia Finlandia Szwecja

2. Organ, który sporządził dokument urzędowy i który wydaje zaświadczenie

2.1. Nazwa i oznaczenie organu (*):

2.2. Adres

2.2.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa (*):

2.2.2. Miejscowość i kod pocztowy (*):

2.3. Numer telefonu (*):

2.4. Faks:

2.5. E-mail:

2.6. Inne istotne informacje (proszę określić):

3. Dokument urzędowy

3.1. Data (dd/mm/rrrr) sporządzenia dokumentu urzędowego (*):

3.2. Numer referencyjny dokumentu urzędowego:

3.3. Data (dd/mm/rrrr):

3.3.1 rejestracji dokumentu urzędowego w rejestrze w państwie członkowskim pochodzenia LUB

3.3.2 przedłożenia dokumentu urzędowego w rejestrze w państwie członkowskim pochodzenia

(1) Dz.U. L 183 z 8.7.2016, s. 1.

(*) Informacje obowiązkowe.

Tekst z obrazka

(3.3.1 lub 3.3.2 należy wypełnić WYŁĄCZNIE w przypadku, gdy data ta jest inna niż data wskazana w pkt 3.1 i jeżeli datą rejestracji/przedłożenia w rejestrze określa się skutki prawne danego dokumentu)

3.3.3. Numer referencyjny w rejestrze:

3.4. Strony dokumentu urzędowego (1)

3.4.1. Strona A

3.4.1.1. Nazwisko i imię (imiona) (*):

3.4.1.2. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia:

3.4.1.3. Numer identyfikacyjny (2)

3.4.1.3.1. Numer w systemie ewidencji ludności:

3.4.1.3.2. Numer ubezpieczenia społecznego:

3.4.1.3.3. Inne (proszę określić):

3.4.1.4. Adres

3.4.1.4.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa (*):

3.4.1.4.2. Miejscowość i kod pocztowy:

3.4.1.4.3. Państwo

Belgia Bułgaria Republika Czeska Niemcy Grecja Hiszpania Francja Chorwacja Włochy Cypr Luksemburg Malta Niderlandy Austria Portugalia Słowenia Finlandia Szwecja

Inne (proszę podać kod ISO):

3.4.2. Strona B

3.4.2.1. Nazwisko i imię (imiona) (*):

3.4.2.2. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia:

3.4.2.3. Numer identyfikacyjny (2)

3.4.2.3.1. Numer w systemie ewidencji ludności:

3.4.2.3.2. Numer ubezpieczenia społecznego:

3.4.2.3.3. Inne (proszę określić):

3.4.2.4. Adres

(1) Jeżeli dokument urzędowy dotyczy większej liczby stron postępowania niż dwie, należy dołączyć dodatkową kartę.

(*) Informacje obowiązkowe.

(2) Proszę podać odpowiedni numer, jeżeli dotyczy.

Tekst z obrazka

3.4.2.4.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa (*):

3.4.2.4.2. Miejscowość i kod pocztowy:

3.4.2.4.3. Państwo

Belgia Bułgaria Republika Czeska Niemcy Grecja Hiszpania Francja Chorwacja Włochy Cypr Luksemburg Malta Niderlandy Austria Portugalia Słowenia Finlandia Szwecja

Inne (proszę podać kod ISO):

4. Przyjmowanie dokumentu urzędowego (art. 58 rozporządzenia Rady (UE) 2016/1103)

4.1. Czy występuje się o przyjęcie dokumentu urzędowego? (*)

4.1.1. Tak

4.1.2. Nie

4.2. Autentyczność dokumentu ((*) należy wypełnić, jeżeli w pkt 4.1.1 zaznaczono pole „Tak”)

4.2.1. Zgodnie z przepisami prawa państwa członkowskiego pochodzenia dokument urzędowy wywołuje określone skutki dowodowe w porównaniu z innymi dokumentami w formie pisemnej (*).

4.2.1.1. Określone skutki dowodowe dotyczą następujących elementów (*):

4.2.1.1.1. daty sporządzenia dokumentu urzędowego

4.2.1.1.2. miejsca sporządzenia dokumentu urzędowego

4.2.1.1.3. pochodzenia podpisów stron dokumentu urzędowego

4.2.1.1.4. treści oświadczeń stron

4.2.1.1.5. faktów, w odniesieniu do których organ stwierdza, że zostały zweryfikowane w jego obecności

4.2.1.1.6. działań, w odniesieniu do których organ stwierdza, że je przeprowadził

4.2.1.1.7. inne (proszę określić):

4.2.2. Zgodnie z przepisami prawa państwa członkowskiego pochodzenia dokument urzędowy przestaje wywoływać skutki dowodowe na podstawie (proszę zaznaczyć, jeżeli dotyczy):

4.2.2.1. orzeczenia sądowego wydanego w ramach:

4.2.2.1.1. zwykłego postępowania sądowego

4.2.2.1.2. szczególnego postępowania sądowego przewidzianego do tego celu w przepisach prawa (proszę wskazać nazwę lub odpowiednie odniesienia prawne):

(*) Informacje obowiązkowe.

Tekst z obrazka

4.2.2.2. Inne (proszę określić):

4.2.3. Zgodnie z informacjami posiadanymi przez organ autentyczność dokumentu urzędowego nie została zakwestionowana w państwie członkowskim pochodzenia (*).

4.3. Czynności prawne i stosunki prawne stwierdzone w dokumencie urzędowym ((*) jeżeli w pkt 4.1.1 zaznaczono pole „Tak”)

4.3.1. Zgodnie z informacjami posiadanymi przez organ dokument urzędowy (*):

4.3.1.1. nie jest kwestionowany pod względem stwierdzonych czynności prawnych lub stosunków prawnych

4.3.1.2. jest kwestionowany pod względem stwierdzonych czynności prawnych lub stosunków prawnychw odniesieniu do określonych punktów nieobjętych niniejszym zaświadczeniem (proszę określić):

4.3.2. Inne istotne informacje (proszę określić):

5. Inne informacje

5.1. W państwie członkowskim pochodzenia dokument urzędowy stanowi ważny dokument do celów dokonywania wpisów prawa do nieruchomości lub ruchomości do rejestrów tego państwa członkowskiego (1).

5.1.1. Tak (proszę określić):

5.1.2. Nie

6. Wykonalność dokumentu urzędowego (art. 59 rozporządzenia Rady (UE) 2016/1103)

6.1. Czy występuje się o wykonanie dokumentu urzędowego? (*)

6.1.1. Tak

(*) Informacje obowiązkowe.

(1) Dokonywanie wpisu prawa do nieruchomości lub ruchomości do rejestru podlega przepisom prawa państwa członkowskiego, w którym prowadzony jest dany rejestr.

Tekst z obrazka

6.1.2. Nie

6.2. Jeżeli w pkt 6.1.1 zaznaczono pole „Tak”, to czy dokument urzędowy jest wykonalny w państwie członkowskim pochodzenia bez konieczności spełnienia dodatkowych warunków? (*)

6.2.1. Tak (proszę określić wykonalne zobowiązanie (zobowiązania)):

6.2.2. Tak, ale wyłącznie w odniesieniu do części dokumentu urzędowego (proszę określić wykonalne zobowiązanie (zobowiązania)):

6.2.3. Zobowiązanie (zobowiązania) jest (są) wykonalne wobec następującej osoby (następujących osób)*:

6.2.3.1. Strona A

6.2.3.2. Strona B

6.2.3.3. Inne (proszę określić):

7. Odsetki

7.1. Czy występuje się o odzyskanie odsetek? (*)

7.1.1. Tak

7.1.2. Nie

7.2. Należy wypełnić, jeżeli w pkt 7.1.1 zaznaczono pole „Tak” (*)

7.2.1. Odsetki

7.2.1.1. Nie określono w dokumencie urzędowym

7.2.1.2. Tak, określono w dokumencie urzędowym jak następuje

7.2.1.2.1. Odsetki należne od: (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie)

do: (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie) (1)

(*) Informacje obowiązkowe.

(1) W przypadku większej liczby okresów należy dodać konieczną liczbę okresów.

Tekst z obrazka

7.2.1.2.2. Kwota ostateczna:

7.2.1.2.3. Metoda obliczania odsetek

7.2.1.2.3.1. Stopa procentowa: %

7.2.1.2.3.2. Stopa procentowa: % powyżej stopy referencyjnej (EBC/stopy referencyjnej krajowego banku centralnego: )

obowiązującej w dniu: (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie)

7.2.2. Odsetki ustawowe do obliczenia zgodnie z (proszę podać odpowiednie przepisy ustawowe):

7.2.2.1. Odsetki należne od: (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie)

do: (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie) (1)

7.2.2.2. Metoda obliczania odsetek

7.2.2.2.1. Stopa procentowa: %

7.2.2.2.2. Stopa procentowa: % powyżej stopy referencyjnej (EBC/stopy referencyjnej krajowego banku centralnego: )

obowiązującej w dniu: (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie)

7.2.3. Kapitalizacja odsetek (proszę określić):

7.2.4. Waluta

euro (EUR) lew (BGN)

korona czeska (CZK) kuna (HRK)

korona szwedzka (SEK) inna (proszę podać kod ISO):

Jeżeli zostały dołączone dodatkowe karty, należy podać całkowitą liczbę stron (*):