Załącznik I

ZAŚWIADCZENIE

O orzeczeniU w sprawie dotyczącej SKUTKÓW MAJĄTKOWYCH ZAREJESTROWANEGO ZWIĄZKU PARTNERSKIEGO

(art. 45 ust. 3 lit. b) rozporządzenia Rady (UE) 2016/1104 wdrażającego wzmocnioną współpracę w dziedzinie jurysdykcji, prawa właściwego oraz uznawania i wykonywania orzeczeń w sprawach dotyczących skutków majątkowych zarejestrowanych związków partnerskich (1))

1. Państwo członkowskie pochodzenia (*)

Belgia Bułgaria Republika Czeska Niemcy Grecja Hiszpania Francja Chorwacja Włochy Cypr Luksemburg Malta Niderlandy Austria Portugalia Słowenia Finlandia Szwecja

2. Sąd lub właściwy organ wydający zaświadczenie

2.1. Nazwa i oznaczenie sądu lub organu (*):

2.2. Adres

2.2.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa (*):

2.2.2. Miejscowość i kod pocztowy (*):

2.3. Numer telefonu (*):

2.4. Faks:

2.5. E-mail:

2.6. Inne istotne informacje (proszę określić):

3. Sąd (2), który wydał orzeczenie (należy wypełnić WYŁĄCZNIE w przypadku, gdy jest to inny organ niż organ, o którym mowa w sekcji 2).

3.1. Nazwa i oznaczenie sądu (*):

3.2. Adres

(1) Dz.U. L 183 z 8.7.2016, s. 30.

(*) Informacje obowiązkowe.

(2) Zgodnie z art. 3 ust. 2 rozporządzenia Rady (UE) 2016/1104 definicja terminu „sąd” obejmuje w określonych okolicznościach oprócz organów sądowych także inne organy oraz przedstawicieli zawodów prawniczych właściwych w sprawach dotyczących skutków majątkowych zarejestrowanych związków partnerskich, którzy sprawują funkcje sądownicze lub działają na podstawie przekazania uprawnień przez organ sądowy lub pod kontrolą organu sądowego. Wykaz wspomnianych innych organów i przedstawicieli zawodów prawniczych opublikowano w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej.

Tekst z obrazka

3.2.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa (*):

3.2.2. Miejscowość i kod pocztowy (*):

3.3. Numer telefonu (*):

3.4. Faks:

3.5. E-mail:

4. Orzeczenie

4.1. Data (dd/mm/rrrr) wydania orzeczenia (*):

4.2. Numer referencyjny orzeczenia (*):

4.3. Strony orzeczenia

4.3.1. Strona A

4.3.1.1. Nazwisko i imię (imiona) (*):

4.3.1.2. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia:

4.3.1.3. Numer identyfikacyjny (1)

4.3.1.3.1. Numer w systemie ewidencji ludności:

4.3.1.3.2. Numer ubezpieczenia społecznego:

4.3.1.3.3. Inne (proszę określić):

4.3.1.4. Adres

4.3.1.4.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa (*):

4.3.1.4.2. Miejscowość i kod pocztowy:

4.3.1.4.3. Państwo

Belgia Bułgaria Republika Czeska Niemcy Grecja Hiszpania Francja Chorwacja Włochy Cypr Luksemburg Malta Niderlandy Austria Portugalia Słowenia Finlandia Szwecja

Inne (proszę podać kod ISO):

4.3.1.5. E-mail:

4.3.1.6. Rola w postępowaniu (*):

(*) Informacje obowiązkowe.

(1) Proszę podać odpowiedni numer, jeżeli dotyczy.

Tekst z obrazka

4.3.1.6.1. Powód

4.3.1.6.2. Pozwany

4.3.1.6.3. Inna (proszę określić):

4.3.2. Strona B

4.3.2.1. Nazwisko i imię (imiona) (*):

4.3.2.2. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia:

4.3.2.3. Numer identyfikacyjny (1)

4.3.2.3.1. Numer w systemie ewidencji ludności:

4.3.2.3.2. Numer ubezpieczenia społecznego:

4.3.2.3.3. Inne (proszę określić):

4.3.2.4. Adres

4.3.2.4.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa (*):

4.3.2.4.2. Miejscowość i kod pocztowy:

4.3.2.4.3. Państwo

Belgia Bułgaria Republika Czeska Niemcy Grecja Hiszpania Francja Chorwacja Włochy Cypr Luksemburg Malta Niderlandy Austria Portugalia Słowenia Finlandia Szwecja

Inne (proszę podać kod ISO):

4.3.2.5. E-mail:

4.3.2.6. Rola w postępowaniu (*):

4.3.2.6.1. Powód

4.3.2.6.2. Pozwany

4.3.2.6.3. Inna (proszę określić):

4.4. Orzeczenie wydano zaocznie (*)

4.4.1. Tak (proszę podać datę (dd/mm/rrrr) doręczenia osobie, której postępowanie dotyczy, dokumentu wszczynającego postępowanie lub dokumentu równorzędnego):

4.4.2. Nie

(*) Informacje obowiązkowe.

(1) Proszę podać odpowiedni numer, jeżeli dotyczy.

Tekst z obrazka

4.5. Czy występuje się o wpis do rejestru publicznego?

4.5.1. Tak

4.5.2. Nie

4.6. Jeżeli w pkt 4.5.1. zaznaczono pole „Tak”, orzeczenie nie podlega już zwyczajnemu środkowi zaskarżenia, w tym żadnemu odwołaniu do sądu ostatniej instancji:

4.6.1. Tak

4.6.2. Nie

5. Wykonalność orzeczenia

5.1. Czy występuje się o wydanie zaświadczenia w celu wykonania orzeczenia w innym państwie członkowskim? (*)

5.1.1. Tak

5.1.2. Nie

5.1.3. Nie wiem

5.2. Jeżeli w pkt 5.1.1. zaznaczono pole „Tak”, orzeczenie jest wykonalne w państwie członkowskim pochodzenia bez konieczności spełnienia dodatkowych warunków (*).

5.2.1. Tak (proszę określić wykonalne zobowiązanie (zobowiązania)):

5.2.2. Tak, ale wyłącznie w odniesieniu do części orzeczenia (proszę określić wykonalne zobowiązanie (zobowiązania)):

5.2.3. Zobowiązanie (zobowiązania) jest (są) wykonalne wobec następującej osoby (następujących osób):

5.2.3.1. Strona A

(*) Informacje obowiązkowe.

Tekst z obrazka

5.2.3.2. Strona B

5.2.3.3. Inne (proszę określić):

6. Odsetki

6.1. Czy występuje się o odzyskanie odsetek? (*)

6.1.1. Tak

6.1.2. Nie

6.2. Należy wypełnić, jeżeli w pkt 6.1.1. zaznaczono pole „Tak” (*)

6.2.1. Odsetki

6.2.1.1. Nie określono w orzeczeniu

6.2.1.2. Tak, określono w orzeczeniu jak następuje:

6.2.1.2.1. Odsetki należne od: (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie) do: (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie) (1)

6.2.1.2.2. Kwota ostateczna:

6.2.1.2.3. Metoda obliczania odsetek

6.2.1.2.3.1. Stopa procentowa: %

6.2.1.2.3.2. Stopa procentowa: % powyżej stopy referencyjnej (EBC/stopy referencyjnej krajowego banku centralnego: )

obowiązującej w dniu: (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie)

6.2.2. Odsetki ustawowe do obliczenia zgodnie z (proszę podać odpowiednie przepisy ustawowe):

6.2.2.1. Odsetki należne od: (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie) do: (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie) (1)

6.2.2.2. Metoda obliczania odsetek

6.2.2.2.1. Stopa procentowa: %

6.2.2.2.2. Stopa procentowa: % powyżej stopy referencyjnej (EBC/stopy referencyjnej krajowego banku centralnego: )

obowiązującej w dniu: (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie)

6.2.2.2.2.1. Pierwszy dzień semestru, w którym dłużnik zalega z płatnością

6.2.2.2.2.2. Inne zdarzenie (proszę określić):

(*) Informacje obowiązkowe.

(1) W przypadku większej liczby okresów należy dodać konieczną liczbę okresów.

Tekst z obrazka

6.2.3. Kapitalizacja odsetek (proszę określić):

6.2.4. Waluta

euro (EUR) lew (BGN)

korona czeska (CZK) kuna (HRK)

korona szwedzka (SEK) inna (proszę podać kod ISO):

7. Koszty lub wydatki

7.1. Strony, którym przyznano całkowitą lub częściową pomoc prawną:

7.1.1. Strona A

7.1.2. Strona B

7.1.3. Inne strony (proszę określić):

7.2. Strony, którym przyznano zwolnienie z kosztów i wydatków:

7.2.1. Strona A

7.2.2. Strona B

7.2.3. Inne strony (proszę określić):

7.3. Czy występuje się o odzyskanie kosztów lub wydatków? (*)

7.3.1. Tak (1)

7.3.2. Nie

7.4. Jeżeli w pkt 7.3.1. zaznaczono pole „Tak”, koszty lub wydatki zasądzono od następującej strony (następujących stron), wobec której (których) występuje się o wykonanie orzeczenia: (*)

7.4.1. Strona A

7.4.2. Strona B

7.4.3. Inne strony (proszę określić):

7.4.4. Jeżeli koszty lub wydatki ma ponieść więcej niż jedna osoba, czy można pobrać całą kwotę od dowolnej z nich?

(*) Informacje obowiązkowe.

(1) Punkt ten obejmuje również sytuacje, w których koszty lub wydatki zasądza się w oddzielnym orzeczeniu.

Tekst z obrazka

7.4.4.1. Tak

7.4.4.2. Nie

7.5. Jeżeli w pkt 7.3.1. zaznaczono pole „Tak”, koszty lub wydatki, w odniesieniu do których występuje się o odzyskanie, są następujące (jeżeli koszty lub wydatki można odzyskać od kilku osób, należy oddzielnie wstawić podział dla każdej z nich) (*).

7.5.1. Koszty lub wydatki zostały określone w orzeczeniu w postaci całkowitej kwoty (proszę określićkwotę):

7.5.2. Koszty lub wydatki zostały ustalone w orzeczeniu w postaci odsetka kosztów całkowitych (proszę określić wysokość odsetka kwoty całkowitej): %.

7.5.3. Odpowiedzialność za koszty lub wydatki została określona w orzeczeniu, a dokładne kwoty są następujące:

7.5.3.1. Opłaty sądowe:

7.5.3.2. Koszty zastępstwa procesowego:

7.5.3.3. Koszt doręczenia dokumentów:

7.5.3.4. Inne (proszę określić):

7.5.4. Inne (proszę określić):

7.6. Należy wypełnić, jeżeli w pkt 7.3.1. zaznaczono pole „Tak” (*)

7.6.1. Odsetki od kosztów lub wydatków

7.6.1.1. Nie określono w orzeczeniu

7.6.1.2. Tak, określono w orzeczeniu jak następuje:

7.6.1.2.1. Odsetki należne od: (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie)

do: (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie) (1)

7.6.1.2.2. Kwota ostateczna:

7.6.1.2.3. Metoda obliczania odsetek

7.6.1.2.3.1. Stopa procentowa: %

7.6.1.2.3.2. Stopa procentowa: % powyżej stopy referencyjnej (EBC/stopy referencyjnej krajowego banku centralnego: ) obowiązującej w dniu: (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie)

7.6.2. Odsetki ustawowe do obliczenia zgodnie z (proszę podać odpowiednie przepisy ustawowe):

(*) Informacje obowiązkowe.

(1) W przypadku większej liczby okresów należy dodać konieczną liczbę okresów.

Tekst z obrazka

7.6.2.1. Odsetki należne od: (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie)

do: (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie) (1)

7.6.2.2. Metoda obliczania odsetek

7.6.2.2.1. Stopa procentowa: %

7.6.2.2.2. Stopa procentowa: % powyżej stopy referencyjnej (EBC/stopy referencyjnej krajowego banku centralnego: )

obowiązującej w dniu: (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie)

7.6.3. Kapitalizacja odsetek (proszę określić):

7.6.4. Waluta

euro (EUR) lew (BGN)

korona czeska (CZK) kuna (HRK)

korona szwedzka (SEK) inna (proszę podać kod ISO):

Jeżeli zostały dołączone dodatkowe strony, należy podać całkowitą liczbę stron (*):