Załącznik III

ZAŚWIADCZENIE

O ugodZIE sądowej w sprawie dotyczącej SKUTKÓW MAJĄTKOWYCH ZAREJESTROWANEGO ZWIĄZKU PARTNERSKIEGO

(art. 60 ust. 2 rozporządzenia Rady (UE) 2016/1104 wdrażającego wzmocnioną współpracę w dziedzinie jurysdykcji, prawa właściwego oraz uznawania i wykonywania orzeczeń w sprawach dotyczących skutków majątkowych zarejestrowanych związków partnerskich (1))

1. Państwo członkowskie pochodzenia (*)

Belgia Bułgaria Republika Czeska Niemcy Grecja Hiszpania Francja Chorwacja Włochy Cypr Luksemburg Malta Niderlandy Austria Portugalia Słowenia Finlandia Szwecja

2. Sąd, który zatwierdził ugodę sądową lub przed którym została ona zawarta i który wydaje zaświadczenie

2.1. Nazwa i oznaczenie sądu (2) (*):

2.2. Adres

2.2.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa (*):

2.2.2. Miejscowość i kod pocztowy (*):

2.3. Numer telefonu (*):

2.4. Faks:

2.5. E-mail:

2.6. Inne istotne informacje (proszę określić):

3. Ugoda sądowa

3.1. Data (dd/mm/rrrr) zawarcia ugody sądowej (*):

3.2. Numer referencyjny ugody sądowej (*):

(1) Dz.U. L 183 z 8.7.2016, s. 30.

(*) Informacje obowiązkowe.

(2) Zgodnie z art. 3 ust. 2 rozporządzenia Rady (UE) 2016/1104 definicja terminu „sąd” obejmuje w określonych okolicznościach oprócz organów sądowych także inne organy oraz przedstawicieli zawodów prawniczych właściwych w sprawach dotyczących skutków majątkowych zarejestrowanych związków partnerskich, którzy sprawują funkcje sądownicze lub działają na podstawie przekazania uprawnień przez organ sądowy lub pod kontrolą organu sądowego. Wykaz wspomnianych innych organów i przedstawicieli zawodów prawniczych opublikowano w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej.

Tekst z obrazka

3.3. Strony ugody sądowej (1)

3.3.1. Strona A

3.3.1.1. Nazwisko i imię (imiona) (*):

3.3.1.2. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia:

3.3.1.3. Numer identyfikacyjny (2)

3.3.1.3.1. Numer w systemie ewidencji ludności:

3.3.1.3.2. Numer ubezpieczenia społecznego:

3.3.1.3.3. Inne (proszę określić):

3.3.1.4. Adres

3.3.1.4.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa (*):

3.3.1.4.2. Miejscowość i kod pocztowy:

3.3.1.4.3. Państwo:

Belgia Bułgaria Republika Czeska Niemcy Grecja Hiszpania Francja Chorwacja Włochy Cypr Luksemburg Malta Niderlandy Austria Portugalia Słowenia Finlandia Szwecja

Inne (proszę podać kod ISO):

3.3.1.5. E-mail:

3.3.1.6. Rola w postępowaniu (*):

3.3.1.6.1. Powód

3.3.1.6.2. Pozwany

3.3.1.6.3. Inne (proszę określić):

3.3.2. Strona B

3.3.2.1. Nazwisko i imię (imiona) (*):

3.3.2.2. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia:

3.3.2.3. Numer identyfikacyjny (2)

(1) Jeżeli ugoda sądowa dotyczy większej liczby stron postępowania niż dwie, proszę dołączyć dodatkową kartę.

(*) Informacje obowiązkowe.

(2) Proszę podać odpowiedni numer, jeżeli dotyczy.

Tekst z obrazka

3.3.2.3.1. Numer w systemie ewidencji ludności:

3.3.2.3.2. Numer ubezpieczenia społecznego:

3.3.2.3.3. Inne (proszę określić):

3.3.2.4. Adres

3.3.2.4.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa (*):

3.3.2.4.2. Miejscowość i kod pocztowy:

3.3.2.4.3. Państwo

Belgia Bułgaria Republika Czeska Niemcy Grecja Hiszpania Francja Chorwacja Włochy Cypr Luksemburg Malta Niderlandy Austria Portugalia Słowenia Finlandia Szwecja

Inne (proszę podać kod ISO):

3.3.2.5. E-mail:

3.3.2.6. Rola w postępowaniu (*):

3.3.2.6.1. Powód

3.3.2.6.2. Pozwany

3.3.2.6.3. Inne (proszę określić):

4. Wykonalność ugody sądowej

4.1. Czy ugoda sądowa jest wykonalna w państwie członkowskim pochodzenia bez konieczności spełnienia dodatkowych warunków? (*)

4.1.1. Tak (proszę określić wykonalne zobowiązanie (zobowiązania)):

4.1.2. Tak, ale wyłącznie w odniesieniu do części ugody sądowej (proszę określić wykonalne zobowiązanie (zobowiązania)):

4.2. Zobowiązanie (zobowiązania) jest (są) wykonalne wobec następującej strony (następujących stron) (*):

(*) Informacje obowiązkowe.

Tekst z obrazka

4.2.1. Strona A

4.2.2. Strona B

4.2.3. Inne (proszę określić):

5. Odsetki

5.1. Czy występuje się o odzyskanie odsetek? (*)

5.1.1. Tak

5.1.2. Nie

5.2. Należy wypełnić, jeżeli w pkt 5.1.1. zaznaczono pole „Tak” (*)

5.2.1. Odsetki

5.2.1.1. Nie określono w ugodzie sądowej

5.2.1.2. Tak, określono w ugodzie sądowej jak następuje:

5.2.1.2.1. Odsetki należne od: (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie)

do: (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie) (1)

5.2.1.2.2. Kwota ostateczna:

5.2.1.2.3. Metoda obliczania odsetek

5.2.1.2.3.1. Stopa procentowa: %

5.2.1.2.3.2. Stopa procentowa: % powyżej stopy referencyjnej (EBC/stopy referencyjnej krajowego banku centralnego: )

obowiązującej w dniu: (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie)

5.2.2. Odsetki ustawowe do obliczenia zgodnie z (proszę podać odpowiednie przepisy ustawowe):

5.2.2.1. Odsetki należne od: (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie)

do: (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie) (1)

5.2.2.2. Metoda obliczania odsetek

5.2.2.2.1. Stopa procentowa: %

5.2.2.2.2. Stopa procentowa: % powyżej stopy referencyjnej (EBC/stopy referencyjnej krajowego banku centralnego: )

obowiązującej w dniu: (data (dd/mm/rrrr) lub zdarzenie)

(*) Informacje obowiązkowe.

(1) W przypadku większej liczby okresów należy dodać konieczną liczbę okresów.

Tekst z obrazka

5.2.3. Kapitalizacja odsetek (proszę określić):

5.2.4. Waluta

euro (EUR) lew (BGN)

korona czeska (CZK) kuna (HRK)

korona szwedzka (SEK) inna (proszę podać kod ISO):

Jeżeli zostały dołączone dodatkowe karty, należy podać całkowitą liczbę stron (*):