Załącznik II

WZÓR ZAWIADOMIENIA,

o którym mowa w art. 24

[Strona tytułowa]

…

…

[Nazwa, adres i numer telefonu nadawcy]

…

…

[[Imię i nazwisko/nazwa i adres adresata]

ZAWIADOMIENIE

dotyczące nieuiszczenia opłaty drogowej w …

[nazwa państwa członkowskiego, na którego terytorium miało miejsce nieuiszczenie opłaty drogowej]

Strona 2

W dniu … miało miejsce nieuiszczenie opłaty drogowej z udziałem pojazdu

[data]

o numerze rejestracyjnym … marka … model …

które zostało wykryte przez …

[nazwa właściwego organu]

[Wariant 1] (1)

Jest Pan/Pani zarejestrowany(-a) jako posiadacz dowodu rejestracyjnego wyżej wymienionego pojazdu.

[Wariant 2] (1)

Posiadacz dowodu rejestracyjnego powyższego pojazdu wskazał, że to Pan/Pani kierował(a) tym pojazdem w momencie nieuiszczenia opłaty drogowej.

Szczegółowe informacje dotyczące nieuiszczenia opłaty drogowej przedstawiono poniżej na stronie 3.

Kara pieniężna za nieuiszczenie opłaty drogowej wynosi … EUR/waluta krajowa. (1)

Kwota opłaty drogowej do uiszczenia wynosi … EUR/waluta krajowa. (1)

Termin płatności: …

Jeżeli nie uiści Pan/Pani kary pieniężnej/opłaty drogowej, należy wypełnić załączony formularz odpowiedzi (strona 4) i wysłać go na wskazany adres. (1).

Niniejsze zawiadomienie podlega procedurom zgodnym z prawem krajowym …

[nazwa państwa członkowskiego, na którego terytorium miało miejsce nieuiszczenie opłaty drogowej].

Strona 3

Szczegółowe informacje dotyczące nieuiszczenia opłaty drogowej

a) Dane dotyczące pojazdu, podczas kierowania którym nie uiszczono opłaty drogowej:

Numer rejestracyjny: …

Państwo członkowskie rejestracji: …

Marka i model …

b) Informacje dotyczące nieuiszczenia opłaty drogowej:

Miejsce, dzień i czas nieuiszczenia opłaty drogowej:

…

…

…

…

Charakter i kwalifikacja prawna nieuiszczenia opłaty drogowej:

…

…

…

…

Szczegółowy opis nieuiszczenia opłaty drogowej:

…

…

Odniesienie do odpowiednich przepisów prawnych:

…

…

Opis lub odniesienie do dowodów potwierdzających nieuiszczenie opłaty drogowej:

…

…

c) Dane dotyczące urządzenia użytego do wykrycia nieuiszczenia opłaty drogowej (2):

Specyfikacja urządzenia:

…

…

Numer identyfikacyjny urządzenia:

…

…

Data ważności ostatniej legalizacji:

…

…

(1) Niepotrzebne skreślić.

(2) Nie dotyczy, jeżeli nie użyto żadnego urządzenia.

Strona 4

Formularz odpowiedzi

(proszę wypełnić drukowanymi literami)

A. Dane identyfikujące kierowcę:

— nazwisko i imię:

…

…

— miejsce i data urodzenia:

…

— numer prawa jazdy: … wydane w dniu (data) …, w (miejsce) …

— Adres: …

…

…

…

B. Lista pytań:

1. Czy pojazd marki … o numerze rejestracyjnym …, jest zarejestrowany na Pana/Pani nazwisko? … tak/nie (1)

Jeżeli nie, posiadaczem dowodu rejestracyjnego jest: …

…

(nazwisko, imię, adres)

2. Czy przyznaje się Pan/Pani do nieuiszczenia opłaty drogowej? tak/nie (1)

3. Jeżeli nie przyznaje się Pan/Pani do powyższego, proszę wyjaśnić dlaczego:

…

…

Proszę przesłać wypełniony formularz w ciągu 60 dni od daty otrzymania niniejszego zawiadomienia do następującego organu lub podmiotu: …

na poniższy adres: …

INFORMACJE

(Jeżeli zawiadomienie wysyła podmiot odpowiedzialny za pobór opłaty drogowej zgodnie z art. 25):

Jeżeli należna opłata drogowa nie zostanie uiszczona w terminie określonym w zawiadomieniu, sprawa zostanie przekazana do rozpatrzenia przez właściwy organ …

[nazwa państwa członkowskiego, na którego terytorium miało miejsce nieuiszczenie opłaty drogowej].

Jeżeli sprawa zostanie umorzona, zostanie Pan/Pani o tym poinformowany(-a) w ciągu 60 dni od dnia wpłynięcia formularza odpowiedzi lub dowodu płatności. (1)

/

(Jeżeli zawiadomienie wysyła właściwy organ państwa członkowskiego):

Przedmiotowa sprawa zostanie rozpatrzona przez właściwy organ …

[nazwa państwa członkowskiego, na którego terytorium miało miejsce nieuiszczenie opłaty drogowej].

Jeżeli sprawa zostanie umorzona, zostanie Pan/Pani o tym poinformowany(-a) w ciągu 60 dni od dnia wpłynięcia formularza odpowiedzi lub dowodu płatności. (1)

(1) Niepotrzebne skreślić.

Jeżeli w tej sprawie będą prowadzone dalsze działania, zastosowanie ma następująca procedura:

…

…

…

…

…

…

…

…

…

…

…

…

…

…

…

…

…

…

…

…

…

…

…

[wypełnia państwo członkowskie, na którego terytorium miało miejsce nieuiszczenie opłaty drogowej: procedura, jaka zostanie zastosowana, w tym szczegółowe informacje na temat możliwości i procedury odwołania się od decyzji o kontynuowaniu postępowania w danej sprawie. Informacje te muszą w każdym razie obejmować: nazwę i adres organu lub podmiotu odpowiedzialnego za prowadzenie postępowania w tej sprawie, termin płatności, nazwę i adres właściwego organu odwoławczego, termin wniesienia odwołania].

Niniejsze zawiadomienie jako takie nie wywiera skutków prawnych.

Klauzula dotycząca ochrony danych osobowych

[Jeżeli zastosowanie ma rozporządzenie (UE) 2016/679:

Zgodnie z rozporządzeniem (UE) 2016/679 ma Pan/Pani prawo zażądania dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania lub usunięcia, ograniczenia ich przetwarzania lub wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo do przenoszenia danych. Ma Pan/Pani również prawo wniesienia skargi do [nazwa i adres właściwego organu nadzorczego].

[Jeżeli zastosowanie ma dyrektywa (UE) 2016/680:

Zgodnie z [określenie prawa krajowego wykonującego dyrektywę (UE) 2016/680] ma Pan/Pani prawo zażądania od administratora dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia oraz ograniczenia ich przetwarzania. Ma Pan/Pani również prawo do wniesienia skargi do [nazwa i adres właściwego organu nadzorczego].