Załącznik I

Deklaracja WE zgodności lub przydatności do stosowania składnika interoperacyjności

Numer identyfikacyjny deklaracji WE – [ERADIS ID] (

4

)

Ja, producent lub upoważniony przedstawiciel

[firma]

[pełny adres pocztowy]

oświadczam, na swoją wyłączną odpowiedzialność, że następujący składnik interoperacyjności (

5

):

[nazwa/krótki opis składnika interoperacyjności, niepowtarzalny identyfikator składnika interoperacyjności]

do którego odnosi się niniejsza deklaracja, jest zgodny z odpowiednimi przepisami prawa Unii:

[tytuły dyrektyw; tytuły TSI; tytuły specyfikacji europejskich]

został oceniony przez następującą jednostkę notyfikowaną:

[firma]

[numer rejestracji]

[dokładny adres]

zgodnie z następującymi zatwierdzeniami lub certyfikatami:

[zatwierdzenia, data wydania] [numery certyfikatów, data wydania]

Zastosowanie mają następujące warunki stosowania i inne ograniczenia (

6

):

[wykaz lub odniesienie do wykazu warunków stosowania i innych ograniczeń]

W celu złożenia deklaracji zgodności zastosowano następujące procedury:

[moduły wybrane przez producenta do celów oceny składnika interoperacyjności]

Wykaz załączników

[tytuły załączników (dokumentacja techniczna lub dossier techniczne towarzyszące deklaracji WE zgodności lub przydatności do stosowania)] (

7

)

Sporządzono dnia:

[data DD/MM/RRRR]

Podpis producenta/upoważnionego przedstawiciela

[imię, nazwisko]