Załącznik I

Główne elementy informacji są oznaczone literą „M”.

Informacje, które zależą od zastosowania filtra, oznaczone literą „F”, są częścią głównych elementów informacji, ale mają zastosowanie wyłącznie w przypadku, gdy wybrano określoną odpowiedź w ramach poprzedniego elementu informacji.

Dodatkowe elementy informacji są oznaczone znakiem „M*”.

CZĘŚĆ A

Format rejestrowania producenta

Element informacji

Opis

Rodzaj elementu informacji

Nazwa producenta:

Oficjalna nazwa producenta powiązana z krajowym numerem identyfikacji podatkowej lub numerem/kodem identyfikacyjnym podanym przy rejestracji w rejestrze handlowym w danym państwie członkowskim.

— Jeżeli producent jest osobą prawną (przedsiębiorstwem), należy podać nazwę przedsiębiorstwa

F

— Jeżeli producent jest osobą fizyczną, należy podać:

— Imię

— Nazwisko

F

Nazwa handlowa producenta

Nazwa, jaką producent stosuje w celach reklamy i sprzedaży, która różni się od nazwy prawnej w jego akcie założycielskim lub innych dokumentach urzędowych.

M*

Adres siedziby producenta:

Oficjalny adres producenta.

— Ulica

M

— Numer domu

M

— Kod pocztowy

M

— Miejscowość

M

— Województwo

M*

— Gmina

M*

— Adres strony internetowej (jeżeli istnieje)

M

Kategorie rocznego obrotu EEE

Określenie rocznych obrotów producenta. Państwa członkowskie wymagające tego elementu informacji muszą przedstawić różne „kategorie rocznego obrotu EEE”, tak aby producent mógł wybrać odpowiednią kategorię.

M*

Osoba wyznaczona do kontaktów przez producenta

Osoba powiązana z producentem, wyznaczona jako punkt kontaktowy. Jest to osoba fizyczna, która została wybrana jako początkowy lub regularny punkt kontaktowy danego producenta.

— Imię

M

— Nazwisko

M

— Numer telefonu

Telefon służbowy.

M

— Adres e-mail

Służbowy adres e-mail.

M

— Adres

Adres służbowy osoby wyznaczonej do kontaktów.

— Ulica

M

— Numer domu

M

— Kod pocztowy

M

— Miejscowość

M

— Województwo

M*

— Gmina

M*

Krajowy kod identyfikacyjny/kod rejestracyjny przedsiębiorstwa

W przypadku producentów, którzy są osobami prawnymi, kod/numer identyfikacyjny podany przy rejestracji w rejestrze handlowym w danym państwie członkowskim.

F

Krajowy numer identyfikacji podatkowej

Numer identyfikacji podatkowej producenta w danym państwie członkowskim.

M*

Inne informacje służące identyfikacji

W przypadku producentów mających siedzibę w państwach trzecich, urzędowy numer/kod rejestracyjny.

F

Kategoria/kategorie EEE

Opis jednej lub kilku kategorii EEE, jakie producent wprowadza do obrotu w państwie członkowskim według punktów określonych w załączniku III do dyrektywy 2012/19/UE.

M

Podkategoria lub podkategorie EEE

Opis jednej lub kilku podkategorii EEE, jakie producent wprowadza do obrotu w państwie członkowskim, które są stosowane w tym państwie.

M*

Typ EEE (sprzęt gospodarstwa domowego lub inny niż gospodarstwa domowego)

W przypadku każdej z kategorii lub, w stosownych przypadkach, podkategorii EEE, jakie producent wprowadza do obrotu w danym państwie członkowskim, oznaczenie sprzętu „gospodarstwa domowego” lub „innego niż gospodarstwa domowego”.

M*

Nazwa marki EEE

W przypadku każdej z kategorii lub, w stosownych przypadkach, podkategorii EEE, jakie producent wprowadza do obrotu w danym państwie członkowskim, arbitralnie przyjęta nazwa, którą producent nadał sprzętowi EEE w celu wyróżnienia go jako produkowanego lub sprzedawanego przez tego producenta i która może być stosowana i chroniona jako znak towarowy.

M*

Odpowiedzialność producenta

Informacje dotyczące tego, jak producent wypełnia obowiązki określone w dyrektywie 2012/19/UE w danym państwie członkowskim. Jeżeli ten sam producent ustanowił indywidualny system zgodności w odniesieniu do niektórych kategorii EEE i przystąpił do zbiorowego systemu zgodności w odniesieniu do innych kategorii, należy wskazać oba systemy.

Producent ustanowił indywidualny system zgodności.

Tak/Nie

M

W przypadku odpowiedzi „Tak” proszę podać dodatkowe informacje dotyczące indywidualnego systemu zgodności.

Opis dodatkowych informacji, jakie producent przedłoży w odniesieniu do indywidualnego systemu zgodności.

M*

Producent przystąpił do zbiorowego systemu zgodności/zbiorowych systemów zgodności.

Tak/Nie

M

Odpowiedzialność finansowa:

Informacje na temat formy gwarancji, jaką każdy producent przedłożył w momencie wprowadzania produktu do obrotu w państwie członkowskim zgodnie z art. 12 dyrektywy 2012/19/UE.

Producent uczestniczy w jednym zbiorowym systemie zgodności lub większej ich liczbie.

Tak/Nie

M

Producent przedłożył ubezpieczenie recyklingu.

Tak/Nie

M

Producent zapewnił zablokowane konto bankowe.

Tak/Nie

M

Inne (proszę określić)

Jeżeli gwarancja finansowa w danym państwie członkowskim nie ma żadnej z postaci określonych powyżej, producent musi opisać formę gwarancji.

F

Sprzedaż na odległość

Producent stosuje sprzedaż na odległość w celu sprzedaży EEE bezpośrednio gospodarstwom domowym lub użytkownikom innym niż gospodarstwa domowe w innym państwie członkowskim.

Tak/Nie

Producent z siedzibą w państwie członkowskim określa, czy w momencie rejestracji sprzedaje EEE również za pomocą środków porozumiewania się na odległość bezpośrednio gospodarstwom domowym lub użytkownikom innym niż gospodarstwa domowe w innym państwie członkowskim.

M

Wykaz państw członkowskich, w których producent sprzedaje EEE na odległość

Jeżeli producent z siedzibą w państwie członkowskim sprzedaje EEE za pomocą środków porozumiewania się na odległość bezpośrednio gospodarstwom domowym lub użytkownikom innym niż gospodarstwa domowe w innym państwie członkowskim, musi podać nazwę tego państwa członkowskiego.

F

Nazwa/imię i nazwisko autoryzowanego przedstawiciela w państwie członkowskim, w którym producent sprzedaje EEE na odległość

Jeżeli producent z siedzibą w państwie członkowskim sprzedaje EEE za pomocą środków porozumiewania się na odległość bezpośrednio gospodarstwom domowym lub użytkownikom innym niż gospodarstwa domowe w innym państwie członkowskim, musi podać nazwę/imię i nazwisko autoryzowanego przedstawiciela w tym państwie członkowskim.

F

Oświadczenie

„Oświadczam(-y), że podane informacje są prawdziwe i dokładne w odniesieniu do wyżej wymienionego producenta oraz dokładnie odzwierciedlają typ sprzętu elektrycznego i elektronicznego wprowadzonego do obrotu w (podać nazwę państwa członkowskiego) … przez wyżej wymienionego producenta”.

Oświadczenie producenta lub, w stosownych przypadkach, osoby trzeciej działającej w imieniu producenta, że przekazane informacje są prawdziwe i dokładne.

W przypadku formularzy elektronicznych należy potwierdzić oświadczenie (zaznaczając pole wyboru).

M

CZĘŚĆ B

Format rejestrowania autoryzowanego przedstawiciela

Element informacji

Opis

Rodzaj elementu informacji

Nazwa autoryzowanego przedstawiciela:

Oficjalna nazwa autoryzowanego przedstawiciela powiązana z krajowym numerem identyfikacji podatkowej lub numerem/kodem identyfikacyjnym podanym przy rejestracji w rejestrze handlowym w danym państwie członkowskim.

— Jeżeli autoryzowany przedstawiciel jest osobą prawną (przedsiębiorstwem), należy podać nazwę przedsiębiorstwa

F

— Jeżeli autoryzowany przedstawiciel jest osobą fizyczną, należy podać:

— Imię

— Nazwisko

F

Adres siedziby autoryzowanego przedstawiciela:

Oficjalny adres autoryzowanego przedstawiciela: Autoryzowany przedstawiciel ma siedzibę na terytorium państwa członkowskiego.

— Ulica

M

— Numer domu

M

— Kod pocztowy

M

— Miejscowość

M

— Województwo

M*

— Gmina

M*

— Adres strony internetowej (jeżeli istnieje)

M

Osoba wyznaczona do kontaktów przez autoryzowanego przedstawiciela:

Osoba powiązana z autoryzowanym przedstawicielem, wyznaczona jako punkt kontaktowy. Jest to osoba fizyczna, która została wybrana jako początkowy lub regularny punkt kontaktowy danego autoryzowanego przedstawiciela. Osoba wyznaczona do kontaktów ma siedzibę na terytorium państwa członkowskiego.

— Imię

M

— Nazwisko

M

— Numer telefonu

Telefon służbowy.

M

— Adres e-mail

Służbowy adres e-mail.

M

— Adres

Adres służbowy osoby wyznaczonej do kontaktów.

— Ulica

M

— Numer domu

M

— Kod pocztowy

M

— Miejscowość

M

— Województwo

M*

— Gmina

M*

Krajowy kod identyfikacyjny/kod rejestracyjny przedsiębiorstwa

W przypadku autoryzowanych przedstawicieli, którzy są osobami prawnymi, kod/numer identyfikacyjny podany przy rejestracji w rejestrze handlowym w danym państwie członkowskim.

F

Krajowy numer identyfikacji podatkowej

Numer identyfikacji podatkowej autoryzowanego przedstawiciela w danym państwie członkowskim.

M*

Nazwa reprezentowanego producenta (reprezentowanych producentów):

— Jeżeli producent jest osobą prawną (przedsiębiorstwem), należy podać nazwę przedsiębiorstwa

— Jeżeli producent jest osobą fizyczną, należy podać:

— Imię

— Nazwisko

Oficjalna nazwa producenta reprezentowanego przez autoryzowanego przedstawiciela powiązana z krajowym/europejskim numerem identyfikacji podatkowej producenta lub numerem/kodem identyfikacyjnym podanym przy rejestracji w rejestrze handlowym w państwie członkowskim, w którym producent ma siedzibę.

Jeżeli autoryzowany przedstawiciel reprezentuje więcej niż jednego producenta, a państwo członkowskie przewiduje, że autoryzowany przedstawiciel rejestruje się tylko raz, autoryzowany przedstawiciel podaje oddzielnie nazwę i dane kontaktowe każdego z producentów, których reprezentuje.

M

Dane kontaktowe reprezentowanego producenta (reprezentowanych producentów):

Oficjalne dane kontaktowe każdego producenta reprezentowanego przez upoważnionego przedstawiciela.

— Numer telefonu

M

— Adres e-mail

M

— Adres

M

— Ulica

M

— Numer domu

M

— Kod pocztowy

M

— Miejscowość

M

— Państwo

M

— Adres strony internetowej (jeżeli istnieje)

F

Kategorie rocznych obrotów EEE reprezentowanego producenta.

Określenie rocznych obrotów reprezentowanego producenta. Państwa członkowskie wymagające tego elementu informacji muszą przedstawić różne „kategorie rocznego obrotu EEE”, tak aby reprezentowany producent mógł wybrać odpowiednią kategorię.

Jeżeli autoryzowany przedstawiciel reprezentuje więcej niż jednego producenta, a państwo członkowskie przewiduje, że autoryzowany przedstawiciel rejestruje się tylko raz, autoryzowany przedstawiciel podaje oddzielnie, w odniesieniu do każdego reprezentowanego producenta, kategorię rocznego obrotu EEE.

M*

Kategoria/kategorie EEE

Opis jednej lub kilku kategorii EEE, jakie reprezentowany producent wprowadza do obrotu w państwie członkowskim według punktów określonych w załączniku III do dyrektywy 2012/19/UE.

Jeżeli autoryzowany przedstawiciel reprezentuje więcej niż jednego producenta, a państwo członkowskie przewiduje, że autoryzowany przedstawiciel rejestruje się tylko raz, autoryzowany przedstawiciel podaje oddzielnie, w odniesieniu do każdego reprezentowanego producenta, kategorie EEE, jakie ten producent wprowadza do obrotu w państwie członkowskim.

M

Podkategoria lub podkategorie EEE

Opis jednej lub kilku podkategorii EEE, jakie producent wprowadza do obrotu w państwie członkowskim, które są stosowane w tym państwie.

Jeżeli autoryzowany przedstawiciel reprezentuje więcej niż jednego producenta, a państwo członkowskie przewiduje, że autoryzowany przedstawiciel rejestruje się tylko raz, autoryzowany przedstawiciel podaje oddzielnie, w odniesieniu do każdego reprezentowanego producenta, podkategorie EEE, jakie ten producent wprowadza do obrotu w państwie członkowskim.

M*

Typ EEE (sprzęt gospodarstwa domowego lub inny niż gospodarstwa domowego)

W przypadku każdej z kategorii lub, w stosownych przypadkach, podkategorii EEE, jakie reprezentowany producent wprowadza do obrotu w danym państwie członkowskim, oznaczenie sprzętu „gospodarstwa domowego” lub „innego niż gospodarstwa domowego”.

M*

Nazwa marki EEE

W przypadku każdej z kategorii lub, w stosownych przypadkach, podkategorii EEE, jakie reprezentowany producent wprowadza do obrotu w danym państwie członkowskim, arbitralnie przyjęta nazwa, którą producent nadał sprzętowi EEE w celu wyróżnienia go jako produkowanego lub sprzedawanego przez tego producenta i która może być stosowana i chroniona jako znak towarowy.

M*

Odpowiedzialność producenta:

Informacje dotyczące tego, jak reprezentowany producent wypełnia obowiązki określone w dyrektywie 2012/19/UE w danym państwie członkowskim. Jeżeli ten sam producent lub autoryzowany przedstawiciel w imieniu producenta ustanowił indywidualny system zgodności w odniesieniu do niektórych kategorii EEE i przystąpił do zbiorowego systemu zgodności w odniesieniu do innych kategorii, należy wskazać oba systemy.

Jeżeli autoryzowany przedstawiciel reprezentuje więcej niż jednego producenta, a państwo członkowskie przewiduje, że autoryzowany przedstawiciel rejestruje się tylko raz, autoryzowany przedstawiciel podaje oddzielnie, jak każdy reprezentowany producent wypełnia obowiązki określone w dyrektywie 2012/19/UE w danym państwie członkowskim.

Producent lub autoryzowany przedstawiciel w imieniu producenta ustanowił indywidualny system zgodności w państwie członkowskim.

Tak/Nie

M

W przypadku odpowiedzi „Tak” proszę podać dodatkowe informacje dotyczące indywidualnego systemu zgodności.

Opis dodatkowych informacji, jakie producent lub autoryzowany przedstawiciel w imieniu producenta przedłoży w odniesieniu do indywidualnego systemu zgodności.

M*

Producent lub autoryzowany przedstawiciel w imieniu producenta przystąpił do zbiorowego systemu zgodności/zbiorowych systemów zgodności w państwie członkowskim.

Tak/Nie

M

Odpowiedzialność finansowa:

Informacje na temat formy gwarancji, jaką każdy reprezentowany producent przedłożył w momencie wprowadzania produktu do obrotu w państwie członkowskim zgodnie z art. 12 dyrektywy 2012/19/UE.

Producent lub autoryzowany przedstawiciel w imieniu producenta uczestniczy w jednym zbiorowym systemie zgodności lub większej ich liczbie.

Tak/Nie

M

Producent lub autoryzowany przedstawiciel w imieniu producenta przedłożył ubezpieczenie recyklingu.

Tak/Nie

M

Producent lub autoryzowany przedstawiciel w imieniu producenta zapewnił zablokowane konto bankowe.

Tak/Nie

M

Inne (proszę określić)

Jeżeli gwarancja finansowa w danym państwie członkowskim nie ma żadnej z postaci określonych powyżej, autoryzowany przedstawiciel musi opisać formę gwarancji.

M

Oświadczenie

„Oświadczam(-y), że wyżej wymieniony autoryzowany przedstawiciel został wyznaczony na podstawie pisemnego mandatu przez reprezentowanego producenta (reprezentowanych producentów) zgodnie z art. 17 ust. 3 dyrektywy 2012/19/UE w sprawie zużytego sprzętu elektrycznego i elektronicznego”.

Oświadczenie autoryzowanego przedstawiciela lub, w stosownych przypadkach, osoby trzeciej działającej w imieniu autoryzowanego przedstawiciela, że autoryzowany przedstawiciel został wyznaczony na podstawie pisemnego mandatu zgodnie z art. 17 ust. 3 dyrektywy 2012/19/UE w sprawie zużytego sprzętu elektrycznego i elektronicznego.

W przypadku formularzy elektronicznych należy potwierdzić oświadczenie (zaznaczając pole wyboru).

M

Oświadczenie

„Oświadczam(-y), że podane informacje są prawdziwe i dokładne w odniesieniu do wyżej wymienionego autoryzowanego przedstawiciela oraz dokładnie odzwierciedlają typ sprzętu elektrycznego i elektronicznego wprowadzonego do obrotu w … (podać nazwę państwa członkowskiego) przez producenta reprezentowanego przez wyżej wymienionego autoryzowanego przedstawiciela”.

Oświadczenie autoryzowanego przedstawiciela lub, w stosownych przypadkach, osoby trzeciej działającej w imieniu autoryzowanego przedstawiciela, że przekazane informacje są prawdziwe i dokładne.

W przypadku formularzy elektronicznych należy potwierdzić oświadczenie (zaznaczając pole wyboru).

M