Załącznik I

Formularz do celów przekazywania zbiorczych i szczegółowych informacji dotyczących wszystkich nałożonych kar administracyjnych i innych środków administracyjnych

Zbiorcze i szczegółowe informacje dotyczące wszystkich kar administracyjnych i innych środków administracyjnych nałożonych przez [nazwa właściwego organu] w [rok] r. na podstawie art. […] [nazwa aktu prawnego]

NADAWCA:

Państwo członkowskie:

Właściwy organ:

Adres:

(Dane kontaktowe osoby wyznaczonej do kontaktów)

Imię i nazwisko:

Telefon:

E-mail:

ADRESAT:

ESMA

(Dane kontaktowe osoby wyznaczonej do kontaktów)

Imię i nazwisko:

Telefon:

E-mail:

Okres sprawozdawczy:

Szanowny Panie/Szanowna Pani! [proszę wybrać odpowiednią formę]

Zgodnie z art. 25 ust. 1 rozporządzenia (UE) 2015/2365 pragniemy przekazać ESMA zbiorcze i szczegółowe informacje dotyczące wszystkich kar administracyjnych i innych środków administracyjnych nałożonych przez [nazwa właściwego organu] w [rok] r.

Tekst z obrazka

Zbiorcze informacje przedstawiono w poniższej tabeli:

Przepisy rozporządzenia (UE) 2015/2365, w związkuz którymi nałożono kary administracyjne/zastosowano środki administracyjne

Liczba nałożonych kar/zastosowanych środków w okresie sprawozdawczym

Wartość kar pieniężnych nałożonych w okresie sprawozdawczym

[numer artykułu, ustępu, akapitu]

[liczba kar/środków]

[wartość kar pieniężnych (1)]

Kary/środki ogółem (2)

[łączna liczba kar/środków]

[całkowita wartość kar pieniężnych]

Szczegółowe informacje dotyczące każdego środka i każdej kary uwzględnionych w powyższej tabeli przedstawiono poniżej.

Po pierwsze, zgłosiliśmy już ESMA zgodnie z art. 25 ust. 3 rozporządzenia (UE) 2015/2365 następujące środki i kary nałożone w [rok] r.:

[Wykaz wszystkich środków i kar zgłoszonych w odpowiednim okresie]

Po drugie, jako osobny(-e) załącznik(i) do wiadomości e-mail zawierającej niniejszy formularz przekazujemy kopie decyzji w sprawie następujących środków i kar nałożonych w [PROSZĘ WSTAWIĆ ROK] r.:

[Wykaz wszystkich środków i kar, w odniesieniu do których przekazuje się kopie decyzji]

Po trzecie, prezentujemy poniżej streszczenia następujących środków i kar:

[Proszę wymienić kolejno (1, 2, 3 itd.) każdy środek i karę, dla których przedstawiono streszczenie, a streszczenie umieścić pod środkiem lub karą, których dotyczy.]

1. [Odniesienie do pierwszego środka/pierwszej kary wymienionych powyżej]

[Streszczenie środka/kary]

2. [Odniesienie do drugiego środka/drugiej kary wymienionych powyżej]

[Streszczenie środka/kary]

[W przypadku trzeciego i kolejnego streszczenia proszę kontynuować wyliczanie, stosując powyższy format.]

Z poważaniem

[podpis]

(1) Proszę podać wartość w euro lub w walucie krajowej. Jeśli dane kary odnoszą się nie tylko do naruszeń odpowiednich przepisów artykułów rozporządzenia (UE) 2015/2365, lecz także do naruszeń innych przepisów, przy każdej wartości proszę dopisać wzmiankę „WARTOŚĆ ZBIORCZA”.

(2) Ponieważ kary/środki mogą zostać nałożone w związku z więcej niż jednym przepisem, suma poszczególnych wierszy (odpowiadających liczbie kar lub środków bądź wartości kar pieniężnych) może nie odpowiadać łącznej liczbie kar lub środków bądź całkowitej wartości nałożonych kar pieniężnych.