Załącznik III

3

)

(dla państw członkowskich, w których nie wymaga się podania osobistego numeru identyfikacyjnego/numeru osobistego dokumentu tożsamości)

Wszystkie pola niniejszego formularza są obowiązkowe.

WYPEŁNIA WSTĘPNIE GRUPA ORGANIZATORÓW:

1. Wszyscy sygnatariusze w niniejszym formularzu są obywatelami:

Zaznaczyć tylko jedno państwo członkowskie na listę.

2. Numer rejestracji nadany przez Komisję Europejską:

3. Data rozpoczęcia i zakończenia okresu zbierania deklaracji:

4. Adres strony internetowej niniejszej inicjatywy w rejestrze Komisji Europejskiej:

5. Tytuł inicjatywy:

6. Cele inicjatywy:

7. Imiona i nazwiska oraz adresy e-mail zarejestrowanych osób wyznaczonych do kontaktów:

[w sytuacji, o której mowa w art. 5 ust. 7 rozporządzenia (UE) 2019/788 – w stosownych przypadkach – dodatkowo: nazwa i państwo siedziby podmiotu prawnego]

8. Strona internetowa inicjatywy (jeżeli taka istnieje):

WYPEŁNIAJĄ SYGNATARIUSZE (DRUKOWANYMI LITERAMI):

„Oświadczam niniejszym, że informacje podane w niniejszym formularzu są prawdziwe i że nie wyraziłem(-am) dotychczas poparcia dla tej inicjatywy”.

PEŁNE IMIĘ/IMIONA

NAZWISKO/NAZWISKA

MIEJSCE ZAMIESZKANIA (1)

(ulica, numer, kod pocztowy, miejscowość, kraj)

DATA URODZENIA

DATA

PODPIS (2)

(1) Obywatele Niemiec mający miejsce zamieszkania poza swoim krajem, tylko jeżeli zarejestrowali swoje obecne stałe miejsce zamieszkania we właściwym przedstawicielstwie dyplomatycznym Niemiec za granicą.

(2) Podpis nie jest obowiązkowy, jeżeli formularz jest przedkładany online przez centralny system zbierania deklaracji online, o którym mowa w art. 10 rozporządzenia (UE) 2019/788, lub indywidualny system zbierania deklaracji online, o którym mowa w art. 11 wspomnianego rozporządzenia.

Oświadczenie o ochronie prywatności (

4

) w związku z deklaracjami poparcia zbieranymi w formie papierowej lub przez indywidualne systemy zbierania deklaracji online:

Zgodnie z rozporządzeniem (UE) 2016/679 (rozporządzenie o ochronie danych osobowych) Pana/Pani dane osobowe podane w niniejszym formularzu zostaną wykorzystane wyłącznie na potrzeby poparcia inicjatywy i udostępnione właściwym organom krajowym do celów weryfikacji i poświadczenia. Ma Pan/Pani prawo zażądać od grupy organizatorów niniejszej inicjatywy dostępu do swoich danych osobowych, ich poprawienia i usunięcia oraz ograniczenia ich przetwarzania.

Pana/Pani dane będą przechowywane przez grupę organizatorów przez maksymalny okres zatrzymywania wynoszący miesiąc od przedłożenia inicjatywy Komisji Europejskiej lub 21 miesięcy po rozpoczęciu okresu zbierania deklaracji, w zależności od tego, co nastąpi wcześniej. Mogą one być zatrzymywane dłużej w przypadku postępowań administracyjnych lub sądowych przez okres nie dłuższy niż miesiąc po dacie zakończenia tych postępowań.

Bez uszczerbku dla jakichkolwiek innych administracyjnych lub sądowych środków prawnych, przysługuje Panu/Pani prawo do wniesienia w każdej chwili skargi do organu ochrony danych, w szczególności w państwie członkowskim miejsca zwykłego pobytu, miejsca pracy lub miejsca, w którym miało miejsce domniemane naruszenie, jeżeli uważa Pan/Pani, że Pana/Pani dane są przetwarzane niezgodnie z prawem.

Przedstawiciele grupy organizatorów inicjatywy lub, w stosownych przypadkach, podmiot prawny przez nią utworzony, są administratorami danych w rozumieniu ogólnego rozporządzenia o ochronie danych i można się z nimi kontaktować, korzystając z danych zawartych w niniejszym formularzu.

Dane kontaktowe inspektora ochrony danych (w stosownych przypadkach) są dostępne pod adresem internetowym niniejszej inicjatywy w rejestrze Komisji Europejskiej podanym w pkt 4 niniejszego formularza.

Dane kontaktowe organu krajowego, który będzie otrzymywał i przetwarzał Pana/Pani dane osobowe, oraz dane kontaktowe krajowych organów ochrony danych są dostępne na stronie internetowej: http://ec.europa.eu/citizens-initiative/public/data-protection.

Oświadczenie o ochronie prywatności w związku z deklaracjami poparcia zbieranymi poprzez centralny system zbierania deklaracji online:

Zgodnie z rozporządzeniem (UE) 2018/1725 (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych) Pana/Pani dane osobowe podane w niniejszym formularzu zostaną wykorzystane wyłącznie na potrzeby poparcia inicjatywy i udostępnione właściwym organom krajowym do celów weryfikacji i poświadczenia. Ma Pan/Pani prawo zażądać od Komisji Europejskiej oraz od przedstawicieli grupy organizatorów inicjatywy lub, w stosownych przypadkach, utworzonego przez nią podmiotu prawnego, dostępu do swoich danych osobowych, ich poprawienia i usunięcia oraz ograniczenia ich przetwarzania.

Pana/Pani dane będą przechowywane przez organizatorów przez maksymalny okres zatrzymywania wynoszący miesiąc od przedłożenia inicjatywy Komisji lub 21 miesięcy po rozpoczęciu okresu zbierania deklaracji, w zależności od tego, co nastąpi wcześniej. Mogą one być zatrzymywane dłużej w przypadku postępowań administracyjnych lub sądowych przez okres nie dłuższy niż miesiąc po dacie zakończenia tych postępowań.

Bez uszczerbku dla jakichkolwiek innych administracyjnych lub sądowych środków prawnych, przysługuje Panu/Pani prawo do wniesienia w każdej chwili skargi do organu ochrony danych, w szczególności w państwie członkowskim miejsca zwykłego pobytu, miejsca pracy lub miejsca, w którym miało miejsce domniemane naruszenie, jeżeli uważa Pan/Pani, że Pana/Pani dane są przetwarzane niezgodnie z prawem.

Komisja Europejska oraz przedstawiciele grupy organizatorów inicjatywy lub, w stosownych przypadkach, utworzonego przez nią podmiotu prawnego, są wspólnie administratorami danych w rozumieniu rozporządzenia (UE) 2018/1725 oraz ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych i można się z nimi kontaktować, korzystając z danych zawartych w niniejszym formularzu.

Dane kontaktowe inspektora ochrony danych grupy organizatorów (w stosownych przypadkach) są dostępne pod adresem internetowym rejestru Komisji Europejskiej podanym w pkt 4 niniejszego formularza.

Dane kontaktowe inspektora ochrony danych Komisji Europejskiej, organu krajowego, który będzie otrzymywał i przetwarzał Pana/Pani dane osobowe, oraz krajowych organów ochrony danych są dostępne na stronie internetowej: http://ec.europa.eu/citizens-initiative/public/data-protection.

FORMULARZ DEKLARACJI POPARCIA – Część B (

5

)

(dla państw członkowskich, w których wymaga się przedstawienia osobistego numeru identyfikacyjnego/numeru osobistego dokumentu tożsamości)

Wszystkie pola niniejszego formularza są obowiązkowe.

WYPEŁNIA WSTĘPNIE GRUPA ORGANIZATORÓW:

1. Wszyscy sygnatariusze w niniejszym formularzu są obywatelami:

Zaznaczyć tylko jedno państwo członkowskie na listę.

Zobacz stronę internetową Komisji Europejskiej poświęconą europejskiej inicjatywie obywatelskiej w odniesieniu do osobistych numerów identyfikacyjnych/numerów osobistych dokumentów tożsamości, z których jeden musi zostać podany.

2. Numer rejestracji nadany przez Komisję Europejską:

3. Data rozpoczęcia i zakończenia okresu zbierania deklaracji:

4. Adres strony internetowej niniejszej inicjatywy w rejestrze Komisji Europejskiej:

5. Tytuł inicjatywy:

6. Cele inicjatywy:

7. Imiona i nazwiska oraz adresy e-mail zarejestrowanych osób wyznaczonych do kontaktów:

[w sytuacji, o której mowa w art. 5 ust. 7 rozporządzenia (UE) 2019/788 w stosownych przypadkach - dodatkowo: nazwa i państwo siedziby podmiotu prawnego]:

8. Strona internetowa inicjatywy (jeżeli taka istnieje):

WYPEŁNIAJĄ SYGNATARIUSZE (DRUKOWANYMI LITERAMI):

„Oświadczam niniejszym, że informacje podane w niniejszym formularzu są prawdziwe i że nie wyraziłem(-am) dotychczas poparcia dla tej inicjatywy”.

Pełne imię/imiona

Nazwisko/nazwiska

Osobisty numer identyfikacyjny/Numer osobistego dokumentu tożsamości

Rodzaj osobistego numeru identyfikacyjnego lub osobistego dokumentu tożsamości

Data

PODPIS (1)

(1) Podpis nie jest obowiązkowy, jeżeli formularz jest przedkładany online przez centralny system zbierania deklaracji online, o którym mowa w art. 10 rozporządzenia (UE) 2019/788, lub indywidualny system zbierania deklaracji online, o którym mowa w art. 11 wspomnianego rozporządzenia.

Oświadczenie o ochronie prywatności (

6

) w związku z deklaracjami poparcia zbieranymi w formie papierowej lub przez indywidualne systemy zbierania deklaracji online:

Zgodnie z rozporządzeniem (UE) 2016/679 (rozporządzenie o ochronie danych osobowych) Pana/Pani dane osobowe podane w niniejszym formularzu zostaną wykorzystane wyłącznie na potrzeby poparcia inicjatywy i udostępnione właściwym organom krajowym do celów weryfikacji i poświadczenia. Ma Pan/Pani prawo zażądać od grupy organizatorów niniejszej inicjatywy dostępu do swoich danych osobowych, ich poprawienia i usunięcia oraz ograniczenia ich przetwarzania.

Pana/Pani dane będą przechowywane przez grupę organizatorów przez maksymalny okres zatrzymywania wynoszący miesiąc od przedłożenia inicjatywy Komisji Europejskiej lub 21 miesięcy po rozpoczęciu okresu zbierania deklaracji, w zależności od tego, co nastąpi wcześniej. Mogą one być zatrzymywane dłużej w przypadku postępowań administracyjnych lub sądowych przez okres nie dłuższy niż miesiąc po dacie zakończenia tych postępowań.

Bez uszczerbku dla jakichkolwiek innych administracyjnych lub sądowych środków prawnych, przysługuje Panu/Pani prawo do wniesienia w każdej chwili skargi do organu ochrony danych, w szczególności w państwie członkowskim miejsca zwykłego pobytu, miejsca pracy lub miejsca, w którym miało miejsce domniemane naruszenie, jeżeli uważa Pan/Pani, że Pana/Pani dane są przetwarzane niezgodnie z prawem.

Przedstawiciele grupy organizatorów inicjatywy lub, w stosownych przypadkach, podmiot prawny przez nią utworzony, są administratorami danych w rozumieniu ogólnego rozporządzenia o ochronie danych i można się z nimi kontaktować, korzystając z danych zawartych w niniejszym formularzu.

Dane kontaktowe inspektora ochrony danych (w stosownych przypadkach) są dostępne pod adresem internetowym niniejszej inicjatywy w rejestrze Komisji Europejskiej podanym w pkt 4 niniejszego formularza.

Dane kontaktowe organu krajowego, który będzie otrzymywał i przetwarzał Pana/Pani dane osobowe, oraz dane kontaktowe krajowych organów ochrony danych są dostępne na stronie internetowej: http://ec.europa.eu/citizens-initiative/public/data-protection.

Oświadczenie o ochronie prywatności w związku z deklaracjami poparcia zbieranymi poprzez centralny system zbierania deklaracji online:

Zgodnie z rozporządzeniem (UE) 2018/1725 i rozporządzeniem (UE) 2016/679 (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych) Pana/Pani dane osobowe podane w niniejszym formularzu zostaną wykorzystane wyłącznie na potrzeby poparcia inicjatywy i udostępnione właściwym organom krajowym do celów weryfikacji i poświadczenia. Ma Pan/Pani prawo zażądać od Komisji Europejskiej oraz od przedstawicieli grupy organizatorów inicjatywy lub, w stosownych przypadkach, utworzonego przez nią podmiotu prawnego, dostępu do swoich danych osobowych, ich poprawienia i usunięcia oraz ograniczenia ich przetwarzania.

Pana/Pani dane będą przechowywane przez organizatorów przez maksymalny okres zatrzymywania wynoszący miesiąc od przedłożenia inicjatywy Komisji lub 21 miesięcy po rozpoczęciu okresu zbierania deklaracji, w zależności od tego, co nastąpi wcześniej. Mogą one być zatrzymywane dłużej w przypadku postępowań administracyjnych lub sądowych przez okres nie dłuższy niż miesiąc po dacie zakończenia tych postępowań.

Bez uszczerbku dla jakichkolwiek innych administracyjnych lub sądowych środków prawnych, przysługuje Panu/Pani prawo do wniesienia w każdej chwili skargi do organu ochrony danych, w szczególności w państwie członkowskim miejsca zwykłego pobytu, miejsca pracy lub miejsca, w którym miało miejsce domniemane naruszenie, jeżeli uważa Pan/Pani, że Pana/Pani dane są przetwarzane niezgodnie z prawem.

Komisja Europejska oraz przedstawiciele grupy organizatorów inicjatywy lub, w stosownych przypadkach, utworzonego przez nią podmiotu prawnego, są wspólnie administratorami danych w rozumieniu rozporządzenia (UE) 2018/1725 oraz ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych i można się z nimi kontaktować, korzystając z danych zawartych w niniejszym formularzu.

Dane kontaktowe inspektora ochrony danych grupy organizatorów (w stosownych przypadkach) są dostępne pod adresem internetowym rejestru Komisji Europejskiej podanym w pkt 4 niniejszego formularza.

Dane kontaktowe inspektora ochrony danych Komisji Europejskiej, organu krajowego, który będzie otrzymywał i przetwarzał Pana/Pani dane osobowe, oraz krajowych organów ochrony danych są dostępne na stronie internetowej: http://ec.europa.eu/citizens-initiative/public/data-protection.