Załącznik

Dodaje się załączniki w brzmieniu:

„ZAŁĄCZNIK -I

Logo

Logo jest w kolorze czarnym i ma taką wielkość, aby było wystarczająco widoczne.

ZAŁĄCZNIK -Ia

Standardowy formularz powiadomienia na podstawie art. 5 ust. 2 lit. b) i c)

Zaznaczyć właściwe pole

☐

Nowe powiadomienie

☐

Aktualizacja istniejącego powiadomienia

a) Imię i nazwisko/nazwa i adres producenta

…

b) Cel wytwarzania

☐

Wywóz

☐

Magazynowanie

☐

Wywóz i magazynowanie

c) Nazwa państwa członkowskiego, w którym ma mieć miejsce wytwarzanie, oraz nazwa państwa członkowskiego, w którym ma mieć miejsce pierwsze działanie powiązane przed rozpoczęciem wytwarzania w tym państwie

Państwo członkowskie, w którym ma miejsce wytwarzanie

…

(Państwo członkowskie pierwszego działania powiązanego (jeżeli dotyczy))

…

d) Numer świadectwa przyznanego w państwie członkowskim, w którym ma miejsce wytwarzanie, oraz numer świadectwa przyznanego w państwie członkowskim pierwszego działania powiązanego (jeżeli dotyczy) przed rozpoczęciem wytwarzania

Świadectwo wydane przez państwo członkowskie, w którym ma miejsce wytwarzanie

…

(Świadectwo wydane przez państwo członkowskie pierwszego działania powiązanego (jeżeli dotyczy))

…

e) W przypadku produktów leczniczych przeznaczonych na wywóz do państw trzecich, numer referencyjny pozwolenia na dopuszczenie do obrotu lub równoważnego dokumentu w każdym państwie trzecim wywozu

…

…

…

”