Załącznik I

A.

Sprawozdanie z kontroli dotyczące wniosku o płatność składanego do Komisji: [sygn. akt] [planowany termin]

B.

Data wezwania ze strony państwa członkowskiego do sporządzenia sprawozdania z kontroli (co najmniej dwa miesiące przed planowanym terminem wskazanym w pkt A powyżej): [data]

C.

Okres odniesienia:

1. Łączna kwota płatności dla ostatecznych odbiorców oraz – w przypadkach, o których mowa w art. 37 ust. 7 rozporządzenia (UE) nr 1303/2013 – płatności na rzecz ostatecznych odbiorców, ze wskazaniem oddzielnie kwot finansowania z EFSI i wkładów krajowych publicznych i prywatnych.

2. Łączna kwota zasobów zaangażowanych w ramach umów gwarancyjnych, zaległych lub takich, których termin zapadalności już upłynął, w celu pokrycia ewentualnych roszczeń gwarancyjnych z tytułu strat, obliczonych na podstawie ostrożnej oceny ryzyka ex ante, pokrywających wielokrotność kwoty nowych pożyczek lub innych instrumentów obarczonych ryzykiem na nowe inwestycje u ostatecznych odbiorców, ze wskazaniem oddzielnie kwot finansowania z EFSI i wkładów krajowych publicznych i prywatnych.

3. Łączna kwota kosztów zarządzania lub opłat za zarządzanie poniesionych przez instrument finansowy, ze wskazaniem oddzielnie kwot finansowania z EFSI i wkładów krajowych publicznych i prywatnych.

4. Stan realizacji strategii inwestycyjnej lub dokumentów równoważnych zgodnie z definicją zawartą w umowie o finansowaniu.

5. Analiza postępów: wielkość zaangażowanych kwot z programu operacyjnego i wypłat na rzecz pośredników finansowych.

6. Działania monitorujące i wynikające z nich działania następcze.

7. Poziom odsetek i innych zysków związanych ze wsparciem z EFSI, wypłaconych na rzecz instrumentów finansowych, o których mowa w art. 43 rozporządzenia (UE) nr 1303/2013.

8. Poziom zasobów zwróconych do instrumentów finansowych z inwestycji lub z uwolnienia zasobów przeznaczonych na umowy gwarancyjne, w tym zwroty z kapitału i zyski oraz inne dochody, takie jak odsetki, opłaty gwarancyjne, dywidendy, zyski kapitałowe lub wszelkie inne wpływy wygenerowane przez inwestycje, które mogą być przypisane wsparciu z EFSI, o których mowa w art. 44 rozporządzenia (UE) nr 1303/2013.

Załącznik: wykaz transakcji na rzecz ostatecznych odbiorców, którzy otrzymali wsparcie z instrumentu finansowego, których suma powinna odpowiadać kwotom, o których mowa w pkt 1 i 2 powyżej, oraz szczegółowy podział kwot, o których mowa w pkt 3 powyżej.