Załącznik IV

dotyczące szczegółowego stosowania prekursora materiałów wybuchowych podlegającego ograniczeniom, o którym mowa w rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2019/1148 (

7

)

(proszę wypełnić drukowanymi literami) (

*1

)

Niżej podpisany

Imię i nazwisko (nabywca):

Dowód tożsamości (numer, organ wydający):

Upoważniony przedstawiciel:

Przedsiębiorstwo (główne):

Numer identyfikacyjny VAT lub inny numer rejestracyjny przedsiębiorstwa (

*2

)/Adres:

_

Rodzaj działalności handlowej/gospodarczej/zawodowej:

Nazwa handlowa produktu

Prekursor materiałów wybuchowych podlegający ograniczeniom

Numer CAS

Ilość (kg/l)

Stężenie

Zamierzone stosowanie

Niniejszym oświadczam, że produkt handlowy oraz zawarta w nim substancja lub mieszanina będą stosowane wyłącznie we wskazanym celu, który jest zgodny z prawem oraz zostaną sprzedane lub dostarczone innemu nabywcy wyłącznie, jeśli złoży on podobne oświadczenie co do zamierzonego stosowania, przy poszanowaniu ograniczeń ustanowionych w rozporządzeniu (UE) 2019/1148 w odniesieniu do udostępniania przeciętnym użytkownikom.

Podpis: Imię i nazwisko:

Stanowisko: Data:

(

1

) Dyrektywa Parlamentu Europejskiego i Rady 2013/29/UE z dnia 12 czerwca 2013 r. w sprawie harmonizacji ustawodawstw państw członkowskich odnoszących się do udostępniania na rynku wyrobów pirotechnicznych (Dz.U. L 178 z 28.6.2013, s. 27).

(

2

) Dyrektywa Parlamentu Europejskiego i Rady 2014/90/UE z dnia 23 lipca 2014 r. w sprawie wyposażenia morskiego i uchylająca dyrektywę Rady 96/98/WE (Dz.U. L 257 z 28.8.2014, s. 146).

(

3

) Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 952/2013 z dnia 9 października 2013 r. ustanawiające unijny kodeks celny (Dz.U. L 269 z 10.10.2013, s. 1).

(

4

) Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1306/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie finansowania wspólnej polityki rolnej, zarządzania nią i monitorowania jej oraz uchylające rozporządzenia Rady (EWG) nr 352/78, (WE) nr 165/94, (WE) nr 2799/98, (WE) nr 814/2000, (WE) nr 1290/2005 i (WE) nr 485/2008 (Dz.U. L 347 z 20.12.2013, s. 549).

(

5

) Decyzja ramowa Rady 2009/315/WSiSW z dnia 26 lutego 2009 r. w sprawie organizacji wymiany informacji pochodzących z rejestru karnego pomiędzy państwami członkowskimi oraz treści tych informacji (Dz.U. L 93 z 7.4.2009, s. 23).

(

6

) Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2015/2219 z dnia 25 listopada 2015 r. w sprawie Agencji Unii Europejskiej ds. Szkolenia w Dziedzinie Ścigania (CEPOL) oraz zastępujące i uchylające decyzję Rady 2005/681/WSiSW (Dz.U. L 319 z 4.12.2015, s. 1).

(

7

) Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2019/1148 z dnia 20 czerwca 2019 r. w sprawie wprowadzania do obrotu i stosowania prekursorów materiałów wybuchowych, zmieniające rozporządzenie (WE) nr 1907/2006 i uchylające rozporządzenie (UE) nr 98/2013 (Dz.U. L 186 z 11.7.2019, s. 1).

(

*1

) W tabeli substancji można dodać niezbędne wiersze.

(

*2

) Ważność numeru identyfikacyjnego VAT podmiotu gospodarczego można sprawdzić za pomocą portalu Komisji VIES. W zależności od krajowych przepisów w dziedzinie ochrony danych niektóre państwa członkowskie udostępniają również nazwę i adres powiązane z podanym numerem identyfikacyjnym VAT, w brzmieniu zawartym w krajowych bazach danych.